DEFINISI

Antraks adalah penyakit zoonosis yang disebabkan oleh kuman bacillus anthracis, suatu basil yang dapat membentuk spora dan ditularkan ke manusia melalui kontak dengan binatasng yang terinfeksi atau bahan dari binatang yang terkontaminasi. Nama antraks berasal dari kata yunani buat batubara yaitu anthracis, oleh karena lesi nekrotik ( eschar ) berwarna hitam seperti batubara.

EPIDEMIOLOGI

Bacillus anthracis adalah organisme ditanah yang tersebar diseluruh dunia. Kasus pada manusia dapat dibagi secara umum menjadi kasus industri dan agrikultur. Pada agrikultur transmisi terjadi langsung dengan kontak dengan discharges binatang yang terinfeksi seperti tinja, atau tidak langsung melalui gigitan lalat yang telah makan pada bangkai binatang tersebut. Atau bisa pula disebabkan makan daging mentah atau kurang dimasak dari binatang terinfeksi. Kasus industri disebabkan kontak dengan spora yang terdapat pada bahan dari binatang terinfeksi seperti rambut, wol, kulit, tulang pada saat proses industri. Oleh karena spora bisa bertahan lama sekali maka transmisi bisa melalui barang yang terbuat dari binatang seperti selimut wol, ikat pinggang dari kulit , drum terbuat dari kulit. Beberapa kasus lainnya terjadi pula di laboraturium yang menggunakan binatang. Transmisi dari manusia ke manusia tidak terjadi, kecuali kontak langsung dengan secret lesi kulit penderita yang menyebabkan lesi kulit sekunder.

Penyakit ini didapatkan endemic dinegara berkembang seperti Asia, Afrika dan Amerika selatan, dimana control peternakan belum baik dan kondisi lingkungan menunjang terjadinya siklus binatang-tanah-binatang. Amerika utara dan Australia telah hilang, setelah eradikasi penyakit ini di peternakan yang disebabkan program yang ekstensif termasuk vaksinasi. Insidensi yang pasti belum jelas, tetapi diperkirakan 2.000 sampai 20.000 kasus pada manusia per tahun. Wabah pernah terjadi di Zimbabwe (1978-1980) berupa Antraks kulit dan gastrointestinal, dan juga terjadi di Siberia (1079). Keganasan Antraks dapat dilihat dari kejadian di Sverdlosk, Rusia (1979) dimana terjadikecelakaan di fasilitas bioweapons yang menyebabkan tersebarnya spora Antraks ke udara sehingga terjadi 77 kasus Antraks dengan kematian 66 kasus. Juga pada tahun 2001 di USA terjadi pengiriman spora lewat pos yang menyebabkan 11 kasus inhalation Antraks dengan 5 diantaranya mati.

Antraks terjadi primer pada binatang herbivore terutama sapi, kambing, domba, dan juga binatang lainnya seperti babi, kerbau, dan malah gajah. Sapi sangat rentan terhadap Antraks sistemik dimana kematian akan terjadi 1-2 hari. Binatang karnivora (anjing, harimau) atau omnivore akan terkena penyakit ini bila makan daging binatang yang tertular kuman ini. Kuman akan ditemukan banyak sekali dalam tubuh sapi tersebut, dan akan menyebabkan kontaminasi pada lingkungan.

ETIOLOGI

Bacillus anthracis, basil gram (+), non-motil dan bisa membentuk spora (sporulasi). Spora hidup di lingkungan yang aerobik dan dapat bertahan bertahun-tahun di tanah yang tahan temperatur tinggi, kekeringan, juga tahan pada bahan dari binatang atau industri bahan dari binatang. Kuman ini tumbuh subur pada suhu 35-37˚C. Koloni bersifat lengket dan dapat membentuk stalagmite-like form bila disentuh dan diangkat. Di bawah mikroskop kuman tampak membentuk rantai panjang paralel menyerupai gerbong barang (boxar appearance), spora berbentuk oval dan terletak sentral atau parasentral tetapi tidak menjadikan basil membengkak. Dari lesi yang baru, rantai basil akan tampak pendek atau tunggaldan terdiri dari 2-3 basil yang berkapsul dengan ujungnya membulat.

PATOMEKANISME

Yang menentukan virulensi B.anthracis adalah 3 exotoxin (plasmid pX01), yaitu protective antigen (PA), edema factor (EF) dan lethal factor (LF), dan yang disebut antiphagocytic polydiglutamic acid capsule (pX02). Strain yang hanya mempunyai salah satu saja dari kedua plasmid pX01 dan pX02 bersifat tidak virulen. PA mempunyai efek mengikat reseptor permukaan sel, sehingga bisa digunakan oleh EF dan LF untuk masuk ke sitoplasma.

Kombinasi PA dan EF akan menyebabkan edema lokal dan menghambat fungsi PMN,sedangkan kombinasi PA dan LF akan menyebabkan syok dan kematian cepat (bisa dalam waktu 60 menit).

Spora masuk ke tubuh manusia melalui tiga cara, yaitu :

· Cutaneous Anthrax

Masuk melalui kulit yang luka atau melebihi luka yang disebabkan serat dari binatang yang terinfeksi. Di jaringan akan berubah menjadi bentuk vegetatif, bermultiplikasi dan mengeluarkan eksotoksin dan material kapsul antifagositik (pX02). Akan terjadi adema dan nekrosis jaringan. Selanjutnya kuman akan difagosit oleh makrofag dan menyebar ke kelenjar getah bening setempat, dimana toksin akan menyebabkan perdarahan, edema, dan nekrosis (limfadenitis), lalu masuk ke peredaran darah akan menyebabkan pneumonia, meningitis dan sepsis.

· Inhalation Anthrax

Jarang, terjadi melalui inhalasi spora dimana spora akan sampai di alveoli, difagosit oleh makrofag dan selanjutnya ke kelenjar getah bening mediastinum, lalu berkembang biak dan pembentukan toksin sehingga terjadi limfadenitis dan mediatinitis yang hemoragis. Kapiler paru bisa terkena dan akan menyebabkan gagal nafas karena thrombosis, bisa juga terjadi efusi pleura. Pneumonia merupakan infeksi sekunder oleh basil anthrax. Meningitis henorrhagis bisa terjadi pada keadaan ini. Penyebab kematian pada tipe ini adalah karena gagal nafas, syok dan edema paru.

· Oropharyngeal atau Intestinal Anthrax

Spora masuk melalui mulut setelah makan daging terkontaminasi yang mentah atau kurang masak. Pada oropharyngeal anthrax bisa terjadi pembengkakan farynx, dan bisa menyebabkan obstruksi trakea atau limfadenopati servikal dengan edema. Sedangkan pada intestinal anthrax terjadi edema, nekrosis dan perdarahan mukosa usus besar dan kecil, limfadenopati mesentrika, asites hemoragis dan sepsis.

MANIFESTASI KLINIS

Ada beberapa jenis manifestasi Antraks dengan insidensi berbeda disetiap Negara, juga antara negara maju dan berkembang. Ada 3 jenis yaitu cutaneus anthrax, inhalation Antraks dan gastrointestinal antraks, dimana semuanya bisa menyebabkan bakteremi, sepsis, dan meningitis. Meningitis terjadi pada 5% semua kasus anthrax.

· Cutaneous Anthrax :

I. Setelah masa inkubasi 1-7 hari akan timbul lesi berbentuk papula kecil sedikit gatal pada tempat spora masuk.

II. Beberapa hari kemudian berubah menjadi vesikel yang tidak sakit berisi cairan serosanguineous, tidak purulen. Kemudian menjadi ulkus nekrotik dikelilingi vesikel vesikel kecil. Tidak nyeri.

III. Khas dalam 2-6 hari akan tibul eschar berwarna hitam yang berkembang dalam beberapa minggu menjadi ukuran beberapa sentimeter yang kemudian menjadi parut setelah 1-2 minggu.

IV. Gambaran sistemik berupa :

a. demam

b. mialgia

c. sakit kepala

d. lemah badan

e. limfadenopati local

· Inhalation anthrax

1. Inkubasi 1-5 hari, tetapi dapat 60 hari, tergantung jumlah spora yang masuk.

2. Setelah inkubasi 10 hari timbul gambaran klinik akut terdiri dari 2 fase :

Ø Fase 1 : demam, lemah, mialgia, batuk kering, rasa tertekan di dada dan perut pada pemeriksaan fisik mungkin ditemukan ronki.

Ø Fase 2 : panas tinggi sesak nafas, hipoksia, sianosis, stridor, dan akhirnya syok dengan kematian dalam beberapa hari.

· Gastrointestinal Anthrax

1. Demam

2. Nyeri perut difus

3. Muntah

4. Diare

DIAGNOSIS

Riwayat pekerjaan atau kontak dengan binatang yang terinfeksi atau bahan berasal dari binatang tersebut penting dalam anamnesa. Gambaran klinik dari tipe Antraks yang khas juga akan berguna dalam penegakan diagnosis.

Cutaneous antraks dibedakan dari karbunkel oleh stafilokokus dari adanya rasa nyeri dan gambaran khas Antraks kulit di atas. Inhalation Antraks sering tidak terdiagnosa awal, sehingga riwayat paparan dan gambaran radiologi paru di atas sangat penting.

Laboratorium memberikan hasil leukosit yang normal atau sedikit meningkat dengan PMN yang dominan. Cairan pleura atau likour serebrospinal memperlihatkan gambaran hemoragis, dengan relatif sedikit sel darah putih. Pemeriksaan gram dan kultur (dengan media standar) dari lesi kulit, apus tenggorok, cairan pleura, asites, likour serebrospinal dan darah akan memperlihatkan kuman gram positif dengan gambaran khas anthrax.

Pemeriksaan serologic indirect hemagglutin, ELISA, FA (fluorescent antibody). Kenaikan titer 4 kali akan lebih bernilai. Pemeriksaan lainnya adalah PCR, biopsy jaringan dengan pewarnaan imunohistokemikal.

TERAPI ANTRAKS

Antraks akan mudah disembuhkan bila cepat dibuat diagnosa pada awal penyakit dan segera diberikan antibiotik. Pada cutaneous anthrax penisilin G (4×4 juta unit) atau alternatif lainnya seperti tetrasiklin, kloramfenikol dan eritromisin dapat dipakai, tetapi ada strain yang resisiten terhadap obat tersebut. Untuk hal ini maka sampai ada tes sensitivitas, dianjurkan dipakai kombinasi antibiotik.

Beberapa alternatif kombinasi yang dianjurkan antara lain adalah :Siprofloksasin (2x400mg) atau doksisiklin (2x100mg) ditambah dengan kllindamisin (3x900mg) dan/atau rifampisin (2x300mg) yang mula-mula diberikan IV dan selanjutnya ke peroral bila stabil (switch therapy). Pemberian golongan penisilin untuk terapi harus memikirkan kemungkinan terjadinya strain antraks yang menghasilkan penicillinase (inducible penicillinase). Obat antibiotik alternatif lainnya yang bisa dipakai adalah Imipenem, vancomycin.

Lamanya terapi antibiotik masih belum jelas. Salah satu tandar yang dianjurkan adalah 7-10 hari untuk cutaneous antraks, dan sekurang-kurangnya 2 minggu untuk bentuk diseminasi, inhalasi dan gastrointestinal.Untuk toksin antraksnya, sedang diteliti pembuatan neutralizing monoclonal antibodies. Eksisi dari lesi kulit adalah kontraindikasi, oleh karena tidak ada pus dan dikhawatirkan terjadi penyebaran. Terapi topikal untuk lesi kulit tidak bermanfaat.

PROGNOSIS

Angka kematian pada inhalation anthrax mencapai 80% bila tidak segera diberikan antibiotik, dengan jangka waktu kematian rata-rata 3 hari. Pada bentuk ini prognosa tergantung dosis spora yang terisap, status host dan cepatnya pemberian antibiotik. Pada cutaneous anthrax kematian adalah 20%. Gastrointestinal anthrax atau meningitis juga mempunyai mortalitas tinggi.

PENCEGAHAN

Pencegahan dari paparan terhadap spora antraks bisa dilakukan baik dengan mencegah kontak dengan binatang atau bahan dari binatang yang terinfeksi atau makan dagingnya. Vaksin yang saat ini dianjurkan untuk manusia adalah AVA (anthrax vaccine adsorbed) yang terdiri dari 15nonencapsulated, attenuated strain (stern strain). Vaksin lain yang masih diberikan trial (2005) adalah vaksin rekombinan antigen (cell free antigen) yang antara lain mengandung LE dan EF. Vaksin diberikan ulang pada minggu ke-2, 4 dan kemudian pada bulan ke-6, 12 dan 18. Vaksin bisa diberikan pada pekerja industri atau peternakan atau siapapun yang punya resiko kontak dengan spora. Vaksin AVA saja tidak bisa digunakan buat postexposure prophylaxis, sehingga untuk maksud ini digunakan antibiotik 60 hari atau dikombinasi dengan vaksin. Oleh karena dikhawatirkan terjadi resistensi terhadap penisilin, maka dianjurkan pemakaian empirik dengan salah satu dari siprofloksasin (2x500mg peroral), gatifloksasin (1x400mg), levofloksasin (1x500mg) atau doksisiklin (2x100mg peroral).