STROKE

ü DEFINISI

Stroke adalah deficit neurologist akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal otak yang terkena (WHO, 1989).

ü ETIOLOGI

Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan stroke antara lain :

1. Thrombosis Cerebral.

Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapa menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam setetah thrombosis. Beberapa keadaandibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak :

a) Atherosklerosis

Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut :
– Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
– Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.
– Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus)
– Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan.

b) Hypercoagulasi pada polysitemia

Darah bertambah kental , peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral.

c) Arteritis( radang pada arteri )

2. Emboli

Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli :

· Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease.(RHD)

· Myokard infark

· Fibrilasi,. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.

· Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium.

3. Haemorhagi

Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan ,sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.

Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :

· Aneurisma Berry,biasanya defek kongenital.

· Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.

· Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.

· Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena.

· Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi pembuluh darah.

4. Hypoksia Umum

· Hipertensi yang parah.

· Cardiac Pulmonary Arrest

· Cardiac output turun akibat aritmia

5. Hipoksia setempat

· Spasme arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid

· Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

ü Klasifikasi

Berdasarkan proses patologi, stroke dapat diklasifikasikan menjadi :

1. stroke hemoragik

Terjadi perdarahan cerebral dan mungkin juga perdarahan subarachnoid yeng disebabkan pecahnya pembuluh darah otak. Umumnya terjadi pada saat melakukan aktifitas, namun juga dapat terjadi pada saat istirahat. Kesadaran umumnya menurun dan penyebab yang paling banyak adalah akibat hipertensi yang tidak terkontrol.

2. stroke non hemoragik

Dapat berupa iskemia, emboli, spasme ataupun thrombus pembuluh darah otak. Umumnya terjadi setelah beristirahat cukup lama atau angun tidur. Tidak terjadi perdarahan, kesadaran umumnya baik dan terjadi proses edema otak oleh karena hipoksia jaringan otak.

Berdasarkan perjalanan penyakit , stroke diklasifikasikan menjadi :

1. TIA’S (Trans Ischemic Attack)

Yaitu gangguan neurologist sesaat, beberapa menit atau beberapa jam saja dan gejala akan hilang sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.

2. Rind (Reversible Ischemic Neurologis Defict)

Gangguan neurologist setempat yang akan hilang secara sempurna dalam waktu 1 minggu dan maksimal 3 minggu..

3. Stroke in Volution

Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan yang muncul semakin berat dan bertambah buruk. Proses ini biasanya berjalan dalam beberapa jam atau beberapa hari.

4. Stroke Komplit

Gangguan neurologist yang timbul bersifat menetap atau permanent.

ü Faktor resiko

stroke yang dapat dimodifikasi adalah

1. Tekanan darah tinggi

2. diabetes melitus

3. Merokok

4. Penyakit arteri carotis dan perifer

5. Atrial Fibrilation

6. Penyakit jantung ( gagal jantung, kelainan jantung congenital, jantung koroner, kardiomegali, kardiomyopathy)

7. Transient Ischemic Attack (TIA)

8. Hiperkolesterolemia

9. Sickle Cell Disease

10. Obesitas dan kurang aktivitas

11. Penggunaan alcohol

12. Penggunaan obat – obatan terlarang.

– Faktor resiko stroke yang tidak dapat dimodifikasi adalah :

1. Usia:  Semakin bertambah usia, semakin meningkatkan resiko stroke

2. Jenis kelamin  Laki-laki mempunyai resiko lebih besar untuk menderita stroke dibandingkan wanita.

3. Riwayat keluarga

4. Pernah mengalami stroke

ü Patofisiologi

1. Trombosis (penyakit trombo – oklusif) merupakan penyebab stroke yang paling sering. Arteriosclerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah penyebab utama trombosis selebral. Tanda-tanda trombosis serebral bervariasi, sakit kepala adalah awitan yang tidak umum. Beberapa pasien mengalami pusing, perubahan kognitif atau kejang dan beberapa awitan umum lainnya. Secara umum trombosis serebral tidak terjadi secara tiba-tiba, dan kehilangan bicara sementara, hemiplegia atau parestesia pada setengah tubuh dapat mendahului awitan paralysis berat pada beberapa jam atau hari.

Proses aterosklerosis ditandai oleh plak berlemak pada pada lapisan intima arteria besar. Bagian intima arteria sereberi menjadi tipis dan berserabut , sedangkan sel – sel ototnya menghilang. Lamina elastika interna robek dan berjumbai, sehingga lumen pembuluh sebagian terisi oleh materi sklerotik tersebut. Plak cenderung terbentuk pada percabangan atau tempat – tempat yang melengkung. Trombi juga dikaitkan dengan tempat – tempat khusus tersebut. Pembuluh – pembuluh darah yang mempunyai resiko dalam urutan yang makin jarang adalah sebagai berikut : arteria karotis interna, vertebralis bagian atas dan basilaris bawah. Hilangnya intima akan membuat jaringan ikat terpapar. Trombosit menempel pada permukaan yang terbuka sehingga permukaan dinding pembuluh darah menjadi kasar. Trombosit akan melepasakan enzim, adenosin difosfat yang mengawali mekanisme koagulasi. Sumbat fibrinotrombosit dapat terlepas dan membentuk emboli, atau dapat tetap tinggal di tempat dan akhirnya seluruh arteria itu akan tersumbat dengan sempurna.

2. Embolisme. Penderita embolisme biasanya lebih muda dibanding dengan penderita trombosis. Kebanyakan emboli serebri berasal dari suatu trombus dalam jantung, sehingga masalah yang dihadapi sebenarnya adalah perwujudan dari penyakit jantung.  Setiap bagian otak dapat mengalami embolisme, tetapi embolus biasanya embolus akan menyumbat bagian – bagian yang sempit.. tempat yang paling sering terserang embolus sereberi adalah arteria sereberi media, terutama bagian atas.

3. Perdarahan serebri : perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab utama kasus GPDO (Gangguan Pembuluh Darah Otak) dan merupakan sepersepuluh dari semua kasus penyakit ini. Perdarahan intrakranial biasanya disebabkan oleh ruptura arteri serebri. Ekstravasasi darah terjadi di daerah otak dan /atau subaraknoid, sehingga jaringan yang terletak di dekatnya akan tergeser dan tertekan. Darah ini mengiritasi jaringan otak, sehingga mengakibatkan vasospasme pada arteria di sekitar perdarahan. Spasme ini dapat menyebar ke seluruh hemisper otak dan sirkulus wilisi. Bekuan darah yang semula lunak menyerupai selai merah akhirnya akan larut dan mengecil. Dipandang dari sudut histologis otak yang terletak di sekitar tempat bekuan dapat membengkak dan mengalami nekrosis.

ü MANIFESTASI KLINIS

o Adanya  serangan defisit neurologis fokal, berupa Kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh

o Hilangnya rasa atau adanya sensasi abnormal pada lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh. Baal atau mati rasa sebelah badan, terasa kesemutan, terasa seperti terkena cabai, rasa terbakar

o Mulut, lidah mencong bila diluruskan

o Gangguan menelan : sulit  menelan, minum suka keselek

o Bicara tidak jelas (rero), sulit berbahasa, kata yang diucapkan tidak sesuai keinginan atau gangguan bicara berupa pelo, sengau, ngaco, dan kata-katanya tidak dapat dimengerti atau tidak dipahami  (afasia). Bicara tidak lancar, hanya sepatah-sepatah kata yang  terucap

o Sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat

o Tidak  memahami  pembicaraan  orang lain

o Tidak  mampu  membaca  dan menulis, dan tidak memahami tulisan

o Tidak dapat berhitung, kepandaian menurun

o Tidak mampu mengenali bagian dari tubuh

o Hilangnya kendalian terhadap kandung kemih, kencing yang tidak disadari

o Berjalan menjadi sulit, langkahnya kecil-kecil

o Menjadi pelupa ( dimensia)

o Vertigo ( pusing, puyeng ), atau perasan berputar yang menetap saat tidak beraktifitas

o Awal  terjadinya  penyakit  (Onset) cepat, mendadak dan biasanya terjadi pada  saat  beristirahat atau bangun  tidur

o Hilangnya penglihatan, berupa penglihatan terganggu, sebagian lapang pandangan tidak terlihat, gangguan pandangan tanpa rasa nyeri, penglihatan gelap atau ganda sesaat

o Kelopak  mata sulit  dibuka  atau  dalam keadaan terjatuh  

o Pendengaran hilang atau gangguan pendengaran, berupa tuli satu telinga atau  pendengaran  berkurang

o Menjadi lebih sensitif

ü Pemeriksaan penunjang

1. Rontgen kepala dan medula spinalis

2. Elektro encephalografi

3. Punksi lumbal

4. Angiografi

5. Computerized Tomografi Scanning ( CT. Scan)

6. Magnetic Resonance Imaging

ü PENATALAKSANAAN

Dengan infark serebral terdapat kehilangan irreversible sentral jaringan otak. Disekitar zona jaringan yang mati ini, mungkin ada jaringan yang masih dapat diselamatkan. Tindakan awal harus difokuskan untuk menyelamatkan sebanyak mungkin area iskemik. Tiga unsure yang paling penting untuk area tersebut adalah oksigen, glukosa, dan aliran darah yang adekuat. Kadar oksigen dapat dipantau melalui gas-gas darah arteri dan oksigen dapat diberikan pada pasien jika ada indikasi. Hipoglikemia dapat dievaluasi dengan serangkaian pemeriksaaan glukosa darah. Tekanan perfusi serebral merupakan cerminan tekanan darah sistemik, TIK, masih berfungsinya autoregulasi pada otak dan irama serta frekuensi jantung.

Parameter yang paling mudah untuk dikontrol secara eksternal adalah irama, frekuensi jantung, dan tekanan darah. Disritmia biasanya dapat diperbaiki. Penyebab-penyebab takhikardi seperti demam, nyeri, dan dehidrasi yang dapat ditangani. Jika TIK meningkat pada pasien stroke, maka hal tersebut biasanya terjadi setelah hari pertama. Meskipun ini merupakan respon alamiah otak terhadap beberapa lesi serebrovaskuler, namun hal ini merusak otak. Respon destruktif seperti edema, atau atrial spasme, kadang dapat dicegah atau diatasi. Metoda yang lazim dalam mengontrol PTIK mungkin dilakukan seperti hiperventilasi, retensi cairan, meninggikan kepala, menghindari fleksi kepala, dan rotasi kepala yang berlebihan yang dapat membahayakan aliran balik vena ke kepala. Sebagai penatalaksanaan digunakan diuretic osmotic, seperti manitol, dan mungkin juga deksametason, meskipun penggunaannya masih controversial.

Intervensi Pembedahan dapat dilakukan apabila Episode iskemik transience sering dipandang sebagai peringatan bahaya stroke, karena oklusi pembuluh darah. Sebagian pasien dengan penyakit aterosklerosis pembuluh dara ekstrakranial atau intrakranial kemungkinan akan menjalani pembedahan. Pembedahan baypass cranial mencakup pembentukan anastomosis arteri ekstrakranial yang memperdarahi kulit kepala ke arteri intrakranial distal ke tempat yang tersumbat. Prosedur ini sering dilakukan bila keterlibatan intrakranial adalah anastomosis, arteri temporalis superior ke arteri serebral mediana (STA-MCA). Sehingga terbentuk kolateral ke area otak yang diperdarahi oleh arteri serebral mediana. Banyak tindakan anastomosis STA-MCA dilakukan dengan harapan dapat mencegah stroke di masa mendatang pada orang-orang dengan iskemia serebral, vokal unilateral yang menunjukkan TIA.

o Faktor risiko yang dapat dikendalikan
Bagaimana menjaga agar Anda tidak mudah kena serangan stroke.

1. Jaga tekanan tetap rendah. Tekanan darah yang tinggi (140/90) meningkatkan risiko serangan stroke empat sampai lima kali. Jika tekanan darah Anda tinggi (menderita hipertensi) lakukan usaha untuk menurunkannya. Mengontrol tekanan darah merupakan hal yang sangat penting.

2. Jaga kadar kolesterol tetap rendah. Kadar kolesterol total lebih dari 200 mg/dL akan membuat Anda berisiko kena serangan stroke. “Sekitar separuh serangan stroke disebabkan adanya plak dalam pembuluh darah arteri karotid,” kata Richard Lee, MD. “yaitu arteri yang menyuplai darah ke otak.” Kolesterol yang tinggi dapat menyebabkan terbentuknya plak pada pembuluh darah arteri. Jika pola makan dan olahraga tidak mampu menurunkan angka kadar kolesterol, kunjungi dokter Anda untuk minta obat penurun kadar kolesterol.

3. Hentikan merokok. Merokok tidak saja merusak paru-paru tetapi juga otak Anda. Tetapi pada kenyataannya, merokok membuat risiko serangan stroke menjadi dua kali lipat.

4. Sadarilah jika Anda mempunyai atrial fibrillation. Ini adalah suatu kondisi dimana salah satu kamar jantung bagian atas berdetak tidak sinkron dengan jantung. Hal ini menyebabkan terjadi penggumpalan darah, yang jika terbawa sampai ke pembuluh darah di otak, bisa menyebabkan stroke.

5. Waspadai berat badan. Tambahan ekstra berat badan akan menyebabkan sistem sirkulasi tubuh bekerja berlebihan. Dan ini meningkatkan risiko seranqan stroke. Kini banyak wanita-wanita muda yang kena stroke, diduga keras disebabkan kelebihan berat badan..

6. Kontrol kadar gula darah. Diabetes tipe 1 maupun tipe 2 merupakan faktor risiko serangan stroke. Dan stroke akan lebih merusak saat serangan datang ketika kadar gula tinggi. Jika Anda penderita diabetes, pastikan kadar gula darah Anda tetap pada level normal.

7. Hindari minuman keras berlebihan. Secara umum peningkatan konsumsi minuman beralkohol meningkatkan tekanan darah, sehingga memperbesar risiko stroke (iskemik maupun hemoragik). Tetapi sebaliknya, konsumsi minuman keras yang wajar saja, tidak berlebihan, justru bisa mengurangi daya penggumpalan platelet dalam darah, seperti halnya tablet aspirin.

8. Jauhi obat-obatan terlarang. Penggunaan obat-obat terlarang seperti kokain memicu faktor risiko lain seperti hipertensi, serangan jantung, penyakit pembuluh darah, gangguan denyut jantung yang masing-masing menyebabkan pembentukan gumpalan darah. Mariyuana meski menurunkan tekanan darah, tetapi jika berinteraksi dengan penyebab hipertensi seperti merokok, berpotensi merusak pembuluh darah. Semua itu memicu serangan stroke.