INSULIN DEPENDENT DIABETES MELLITUS (IDDM)

 

DEFINISI

Diabetes melitus ( DM ) adalah suatu penyakit kelainan metabolik yang secara umum mempunyai kekurangan insulin yang relatif atau nyata. Insulin mempunyai kemampuan untuk meningkatkan transport glukosa untuk proses oksidasi lebih lanjut.

Diabetes Mellitus (DM) adalah suatu sindrom klinik yang terdiri dari peningkatan kadar gula darah, ekkresi gula melalui air seni dan gangguan mekanisme kerja hormon insulin.

Insulin adalah hormon yang terdiri dari rangkaian asam amino, dihasilkan oleh sel beta kelenjar pankreas.

Insulin merupakan polipeptida heteroodimer, yaitu polipeptida yang terdiri atas dua rantai yaitu rantai A dan B, yang saling dihubungkan oleh dua jembatan disulfida antar rantai yyang menghubungkan A7 ke B7 dan A20 ke B19.

Insulin merupakan protein kecil yang terdiri dari dua rantai asam amino.

Diabetes melitus dapat diklasifikasikan menjadi :

Insulin dependent diabetes mellitus (IDDM)/ Juvenile onset/ ketosis prone/ type I Diabetes Mellitus.

Yaitu tipe dari diabetes melitus dimana terjadi kekurangan insulin secara total atau hampir total dan apabila tidak diberikan insulin kepada penderita dapat menyebabkan kematian dalam beberapa hari yang disebabkan ketoasidosis.

Non-insulin dependent diabetes mellitus (NIDDM)/ stable/ maturity onset/ type II Diabetes Mellitus.

Yaitu tipe dari diabetes melitus dimana penderita hanya menunjukkan defisiensi insulin yang relatif dan walaupun banyak diantara mereka mungkin memerlukan suplementasi insulin (iinsulin requiring), tidak akan terjadi kematian karena ketoasidosis walaupun insulin eksogen diihentikan.

Dalam makalah ini hanya akan dibahas mengenai insulin dependent diabetes mellitus (IDDM).

ETIOLOGI IDDM

Hampir semua (95%) kasus IDDM terjadi karena kombinasi genetik dan faktor lingkungan. Interaksi ini menyebabkan ter­jadinya destruksi autoimun pada sel beta pulau-pulau Langerhans. Defisiensi insulin baru terjadi saat 90% sel beta sudah mengalami destruksi.

Komponen genetik yang menyebabkan IDDM sudah jelas diteliti, yakni molekul DR3 dan DR4 pada HLA kelas II. Lebih dari 90% anak kulit putih memiliki ekspresi DR3 dan/atau DR4 pada HLA mereka. Pasien yang memiliki ekspresi DR3 juga berisiko memiliki endokrinopati autoimun dan penyakit celiac. Pasien pasien ini sa­ngat berisiko menderita IDDM di kemu­dian hari karena telah terdeteksi adanya an­tibodi anti sel-sel beta. Pasien dengan DR4 umumnya menderita IDDM pada usia dini dan dapat ditemukan anibodi an­ti sel-sel beta namun tidak ditemukan endokrinopati autoimun lainnya. Fre­kuen­si terjadinya IDDM pada anak ialah 2-3% jika sang ibu menderita diabetes dan 5-6% pada anak dengan ayah diabetes. Ang­kanya menjadi 30% pada anak de­ngan ayah ibu menderita diabetes.

Komponen lingkungan yang menye­bab­kan IDDM sangat berperan penting dan sifatnya sangat multifaktorial. Ada pe­nelitian yang menyebutkan bahwa in­fek­si virus Rubella dapat memodifikasi kom­ponen autoimun sehingga ibu yang mengalami infeksi ketika hamil cende­rung memiliki anak yang bebas penyakit autoimun, sebaliknya angka kejadian IDDM jauh meningkat pada ibu yang sa­ngat rendah terekspos dengan infeksi ke­ti­ka hamil. Anak-anak yang disusui oleh ibunya waktu kecil juga sedikit menderita IDDM, sedangkan terdapat penelitian yang menyebutkan bahwa sebagian protein susu sapi (albumin serum bovine) memiliki antigen yang mirip dengan sel-sel beta. Nitrosamin, bahan pengawet makanan dan campuran air minum, juga dilaporkan dapat menyebabkan IDDM pada hewan, namun belum ada bukti da­pat terjadi pada manusia.

Senyawa kimia yang dapat menyebab­kan IDDM ialah Streptozocin dan RH-787, racun tikus yang spesifik menghancurkan sel-sel beta sehingga menyebabkan IDDM. Penyebab lainnya ialah tidak ada­nya pankreas atau sel beta kongenital sejak lahir, telah dilakukan pankreatektomi, atau telah terjadi disfungsi pankreas akibat penyakit lain, seperti fibrosis kis­tik, pankreatitis kronik, talasemia mayor, hemokromatosis, serta sindrom uremia hemolitik. Penyakit lainnya ialah sindrom Wolfram (diabetes insipidus, diabetes me­llitus, atrofi optik, dan tuli) serta kelainan kromosom (sindrom Down, sindrom Klinefelter, sindrom Turner, atau sin­drom Prader-Willi).

EPIDEMIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI IDDM

Secara umum di dunia terdapat 15 ka­sus per 100.000 individu pertahun yang menderita DM tipe 1. Tiga dari 1000 anak akan menderita IDDM pada umur 20 tahun nantinya. Insiden DM tipe 1 pa­da anak-anak di dunia tentunya berbeda. Terdapat 0.61 kasus per 100.000 anak di Cina, hingga 41.4 kasus per 100.000 anak di Finlandia. Angka ini sangat ber­variasi, terutama tergantung pada lingkungan tempat tinggal. Ada kecenderung­an semakin jauh dari khatulistiwa, angka kejadiannya akan semakin tinggi. Meski belum ditemukan angka kejadian IDDM di Indonesia, namun angkanya cenderung le­bih rendah dibanding di negara-negara eropa.

Lingkungan memang mempengaruhi ter­jadinya IDDM, namun berbagai ras da­lam satu lingkungan belum tentu memi­liki perbedaan. Orang-orang kulit putih cenderung memiliki insiden paling tinggi, se­dangkan orang-orang cina paling rendah. Orang-orang yang berasal dari daerah de­ngan insiden rendah cenderung akan le­bih berisiko terkena IDDM jika bermigrasi ke daerah penduduk dengan insiden yang lebih tinggi. Penderita laki-laki lebih ba­nyak pada daerah dengan insiden yang ting­gi, sedangkan perempuan akan lebih be­risiko pada daerah dengan insiden yang rendah.

Secara umum insiden IDDM akan me­ningkat sejak bayi hingga mendekati pubertas, namun semakin kecil setelah pu­bertas. Terdapat dua puncak masa kejadian IDDM yang paling tinggi, yakni usia 4-6 tahun serta usia 10-14 tahun. Ka­dang-kadang IDDM juga dapat terjadi pa­da tahun-tahun pertama kehidupan, mes­ki­pun kejadiannya sangat langka. Diag­no­sis yang telat tentunya akan menimbul­kan kematian dini. Gejala bayi dengan IDDM ialah napkin rash, malaise yang ti­dak jelas penyebabnya, penurunan berat ba­dan, senantiasa haus, mun­tah, dan de­hidrasi.

Insulin merupakan kom­ponen vital da­lam metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein. In­su­lin menurunkan kadar glu­ko­sa darah dengan ca­ra memfasilitasi masuk­nya glukosa ke dalam sel, terutama otot serta mengkonversi glukosa menjadi glikogen (glikoge­nesis) sebagai cadangan energi. Insulin juga menghambat pe­le­pas­an glukosa dari glikogen hepar (gli­ko­ge­nolisis) dan memperlambat pemecah­an lemak menjadi tri­gliserida, asam lemak be­bas, dan keton. Selain itu, insulin juga menghambat pe­mecahan protein dan le­mak untuk memproduksi glukosa (glukoneogenesis) di he­par dan ginjal. Bisa di­ba­yangkan betapa vitalnya peran insulin da­lam metabolisme.

Defisiensi insulin yang dibiarkan akan menyebabkan tertumpuknya glukosa di darah dan terjadinya glukoneogenesis te­rus-menerus sehingga menyebabkan ka­dar gula darah sewaktu (GDS) meningkat drastis. Batas nilai GDS yang sudah dikategorikan sebagai diabetes mellitus ialah 200 mg/dl atau 11 mmol/l. Kurang dari itu dikategorikan normal, sedangkan ang­ka yang lebih dari itu dites dulu dengan Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) untuk me­nentukan benar-benar IDDM atau ka­tegori yang tidak toleran terhadap glu­kosa oral.

GEJALA KLINIS IDDM

Tanda-tanda yang paling mudah dikenali ialah tanda-tanda akibat hipergli­ke­mia, glikosuria, dan ketoasidosis. Hi­per­glikemia itu sendiri bisa tidak menimbul­kan gejala apa-apa, meskipun kadang di­te­mukan malaise, sakit kepala, dan ke­le­mahan tubuh. Anak-anak juga menjadi irritable, mudah marah, dan sering ngambek, namun gejala utama hiperglikemia ialah akibat diuresis os­motik dan glikosu­ria. Gli­kosuria itu sendiri merupakan pe­ningkatan fre­kuen­si dan volume urin (po­­liuri) sehingga sering membuat anak-anak se­ring mengompol di malam hari. Gejala ini mudah di­kenali pada bayi karena se­ring sekali minum dan banyak sekali urin pada diapernya.

Polidipsia terjadi karena terdapat diu­resis osmotik sehingga menyebabkan dehidrasi. Penurunan berat badan terjadi ka­rena terjadi pemecahan lemak dan protein dalam jumlah banyak, meskipun naf­su makan anak relatif normal. Kegagalan tumbuh mungkin menjadi tanda utama yang membuat orang tua khawatir dengan anaknya sehingga memeriksakan ke dokter dan biasanya akan ditemukan hiperglikemia primer.

Malaise yang nonspesifik dapat terjadi kapan saja, terutama sebelum ditemukannya tanda-tanda hiperglikemia, atau mung­kin dapat menjadi petanda tersen­di­ri selain hiperglikemia, sehingga bukan se­bagai tanda klinis yang khas. Gejala lain yang sangat perlu dikenali ialah ge­jala-gejala pada ketoasidosis, yakni de­hi­drasi berat, tercium bau keton di mulut, napas asidosis (Kussmaul) yang mirip res­piratory distress, nyeri abdomen, mun­tah, somnolen hingga koma. Selain itu anak juga akan rentan terhadap infeksi karena terdapat penurunan imunitas aki­bat hiperglikemia, terutama infeksi sa­luran napas, saluran kemih, dan kulit, se­hingga dapat ditemukan kandidosis. Yang paling sering dan mudah dikenali ialah kandidosis di daerah selangkangan.

Selain gejala malaise dan dehidrasi, anak-anak dengan diabetes dini tidak memiliki tanda yang khas pada tubuhnya. Mengingat penyakit endokrin autoimun ba­nyak terjadi pada anak dengan IDDM, mungkin dapat ditemukan gejala endokri­nopati lain, misalnya hipertiroidisme de­ngan gejala overaktivitas, cepat lelah, atau teraba gondok. Katarak dapat terjadi namun sangat jarang, kalaupun

ada bia­sanya pada anak perempuan dengan hiperglikemia pada jangka waktu lama. Da­pat ditemukan nekrobiosis lipoidika, be­rupa daerah atrofi berwarna merah yang berbatas tegas. Kondisi ini terjadi akibat luka pada kolagen kulit dan sulit untuk diobati.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM IDDM

Tidak diperlukan pemeriksaan radiologi secara rutin, yang lebih berperan ialah pemeriksaan laboratoorium. Pemeriksaan Gula Da­rah Sewaktu (GDS) dan Glukosa Darah Pua­sa (GDP) paling sering dilakukan. Ba­tas­nya 200 mg/dl (11 mmol/l) untuk GDS dan 120 mg/ml (7 mmol/l) untuk GDP. Selain darah, glukosa urin dapat me­nunjang diagnosis dan keton urin da­pat menjadi petanda Ketoasidosis Dia­be­tik (KAD), meskipun keton urin normal di­temukan pada orang yang lapar dan pua­sa. Ketonuria dapat menjadi marker jika terdapat defisiensi insulin dan gejala klinis yang menunjang KAD.

Hemoglobin yang terglikosilasi (HbA1a, HbA1b, dan HbA1c) merupakan ha­sil reaksi glukosa dengan hemoglobin yang nonenzimatik. Jika terjadi hipergli­ke­mia pada waktu yang lama maka permu­kaan hemoglobin akan terglikosilasi tan­pa enzim tertentu, sehingga akan terbentuk ikatan glikosilat pada minggu ke 8-10. Petanda ini menjadi penting karena da­pat memantau perjalanan penyakit, bia­sanya diperiksa setiap tiga bulan se­kali. Kisaran angka normal ialah 7-9%. Di bawah 7 berarti telah terjadi hipoglikemia dalam waktu lama, sedangkan di atas 9 berarti makin rentan terdapat komplikasi diabetes mellitus jangka panjang.

Pemeriksaan fungsi ginjal tidak perlu di­lakukan sebagai pemeriksaan rutin, sementara pemeriksaan kimia darah lain yang tersier, misalnya antibodi anti sel be­ta dan antibodi anti insulin tidak harus di­lakukan karena bukan merupakan marker yang spesifik IDDM. Anak-anak de­ngan IDDM juga kadang memiliki endo­kri­nopati autoimun lainnya, sehingga perlu di­lakukan pemeriksaan kadar tiroid. Pada daerah dengan makanan pokok gandum, IDDM juga dapat menyebabkan penyakit celiac dan dapat ditemukan antibodi anti­gliadin (misalnya, Antiendomysial dan anti­trans­glutaminase).

Tes lain yang sering dilakukan ialah Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO).  Dengan tes ini diabetes mellitus dapat di­singkirkan jika terdapat hiperglikemia atau glukosuria tanpa adanya penyebab ti­pikal (penyakit kronis, terapi steroid) atau saat kondisi pasien memang meng­alami glukosuria. Tes ini dilakukan de­ngan melakukan pemeriksaan GDP kemudian memberikan glukosa oral (2 g/kg un­tuk anak❤ tahun, 1.75 g/kg untuk anak 3-10 tahun, atau 75 g untuk anak >10 ta­hun) dan dites dua jam kemudian. Angka GDP di atas 120 mg/dl (6,7 mmol/l) dan GDS 2 jam PP di atas 200 mg/dl (11 mmol/l) merupakan petanda diabetes mellitus. OGTT yang dimodifikasi juga da­pat dikerjakan untuk mengenali MODY. Pa­da MODY dan DM tipe 2, selain pening­katan GDP-GDS, dapat ditentukan insulin atau c-peptide (termasuk prekursor) da­lam kadar yang bervariasi. Profil lipid juga sebaiknya dikerjakan. Albumin urin (albumin excretion rate) dapat dites untuk me­mantau terjadinya mikroalbuminuria, pe­tan­da dini nefropati DM.

PENATALAKSANAAN IDDM

Semua penderita IDDM membutuhkan terapi insulin. Hanya anak-anak dengan de­hidrasi berat, muntah terus-menerus, ke­lainan metabolik, atau anak dengan penyakit kronis yang membutuhkan pera­wat­­an di rumah sakit dengan rehidrasi intra­vena. Pengobatan pun harus dilaksa­na­kan secara terpadu; orang tua dan anak diajarkan untuk senantiasa mengecek sendiri kadar gula darah, menginjeksi insulin, serta untuk mengenali dan meng­obati hipoglikemia. Diperlukan konsultasi ke ahli gizi, ahli diabetes, ahli oftalmologi, serta kadang psikolog.

Diet untuk anak dengan IDDM merupa­kan komponen yang sangat esensial. Tujuan diet pada IDDM ialah menyeimbang­kan asupan makanan dengan dosis insu­lin dan aktivitas dengan cara menjaga ka­dar glukosa dalam rentang normal. Se­baik­nya dapat diperkirakan jumlah karbohidrat yang dikandung dalam suatu ma­kan­an terutama bagi yang menggunakan insulin kerja cepat secara injeksi atau pom­pa ketika makan. Karbohidrat kompleks (mis. Sereal)  dapat dikonsumsi sebelum tidur untuk mencegah terjadinya hi­poglikemia nokturnal, terutama bagi yang mengkonsumsi insulin dua kali se­hari.

DM merupakan kelainan metabolisme energi sehingga asupan makanan harus dijaga agar sebisa mungkin membatasi nu­trisi yang membutuhkan metabolisme energi. Saat ini makanan yang dianjurkan ia­­lah tinggi serat dan karbohidrat namun ren­dah lemak. Karbohidrat sebaiknya 50-60% dari total asupan energi, tidak lebih da­ri 10% da­ri sukrosa. Lemak harus ku­rang dari 30% dan protein sebanyak 10 sampai 20%.

Tidak ada pantangan untuk beraktivitas bagi penderita IDDM, namun kadang setelah melakukan aktivitas berat dapat terjadi hipoglikemia yang meliputi tungkai, menyebabkan sulit berjalan, lari, atau bersepeda. Setelah beraktivitas berat disarankan mengkonsumsi kudapan da­lam jumlah agak banyak sebelum tidur.

Insulin mutlak diperlukan bagi penderi­ta IDDM dengan rute pemberian yang beraneka macam. Januari 2006 lalu US-FDA telah menyetejui penggunaan insulin in­ha­ler untuk dewasa yang diekstrak dari ma­nusia (rDNA), namun dicabut kembali ka­rena harganya tidak dapat dijangkau se­mua kalangan. Terdapat tiga golongan in­sulin secara klinis, yakni short-acting (mis. Regular, soluble, lispro, aspart, glu­li­sine), medium dan intermediate-acting (isophane, lente, dentemir), serta long-act­ing (ultralente, glargine). (Baca Terapi Insulin untuk Praktek Sehari-hari)

Selain insulin, obat-obatan lain yang per­lu diwaspadai mengurangi efek hipoglikemik insulin ialah asetazolamid, ARV, as­paraginase, fenitoin, isoniazid, diltia­zem, diu­retik, kortikosteroid, tiasid, es­tro­gen ti­roid, kalsitonin, kontrasepsi oral, diazoxide, dobutamin, fenotiazin, siklo­fos­famid, litium karbonat, epinefrin, mor­fin, dan nia­sin. Sedangkan obat yang me­ning­katkan efek hipoglikemik insulin ialah ACE-in­hi­bi­tor, alkohol, tetrasklin, penye­kat beta, ste­roid anabolik, piridoksin, sa­li­silat, MAO-inhibitor, mebendazole, sulfo­namid, fenil­bu­tazon, klorokuin, klofibrat, fenfluramin, gua­nethidine, octreotide, pen­tamidine, dan sulfinpyrazone.                         

SINDROM HEPATORENAL

A. Definisi

Definisi sindrom hepatorenal yang diusulkan oleh International Ascites Club (1994) adalah suatu sindrom klinis yang terjadi pada pasien penyakit hati kronik dan kegagalan hati lanjut serta hipertensi portal yang ditandai oleh penurunan fungsi ginjal dan abnormalitas yang nyata dari sirkulasi arteri dan aktifitas sistem vasoactive endogen. SHR bersifat fungsional dan progresif. SHR merupakan suatu gangguan fungsi ginjal pre renal, yaitu disebabkan adanya hipoperfusi ginjal. Pada ginjal terdapat vasokonstriksi yang menyebabkan laju filtrasi glomerulus rendah, dimana sirkulasi di luar ginjal terdapat vasodilatasi arteriol yang luas yang menyebabkan penurunan resistensi vaskuler sistemik total dan hipotensi. Walaupun terjadi hipoperfusi ginjal, tetapi terapi dengan hanya perbaikan volume plasma saja ternyata tidak dapat memperbaiki fungsi ginjal ini.

B. Faktor resiko

Meskipun sindrom hepatorenal lebih umum terdapat pada penderita dengan sirosis hati yang kronis, hal ini dapat juga timbul pada penderita penyakit hati kronik atau penyakit hati akut lain seperti hepatitis alkoholik atau kegagalan hati akut.

Faktor predisposisi terjadinya SHR yang terpenting adalah adanya komplikasi SBP (Spontaneous Bacterial Peritonitis) dan usia tua. Translokasi bakteri dari intestinal mungkin sangat penting dalam memperburuk endotoksinemia dan barangkali mempunyai efek langsung terhadap ginjal pada pasien sirosis, melalui perantaraan tumor necrosis factor dan interleukin, seperti dilaporkan pada pasien sirosis dengan komplikasi infeksi. Faktor predisposisi lainnya termasuk parasintesis yang berlebihan, terapi antibiotik berlebihan dan berkepanjangan, perdarahan gastrointestinal, atau penyebab lainnya yang berhubungan dengan penururnan volume plasma seperti diare menetap, restriksi cairan berlebihan. Di samping itu pemberian NSAIDs meskipun dosis kecil, mungkin menyebabkan penurunan fungsi ginjal pada pasien sirosis. NSAIDs menghambat siklooksigenase yang bekerja mengubah asam arakidonat menjadi prostaglandin sehingga kadarnya meningkat . prostaglantin merupakan vasodilator, pada sirosi hati dapat terjadi peningkatan prostaglandin secara spontan. Pada pasien sirosis, terapi dengan albumin intravena dan antibiotic mengurangi insidensi gangguan faal ginjal dan mortalitas jika dibandingkan dengan terapi antibiotika saja.

C. Patogenesis

Pathogenesis SHR sampai sekarang belum secara lengkap diketahui sampai saat ini. Hipotesis SHR adalah sebagai berikut : akibat dari sirosis hati atau penyakit hati akut lain dan bersama-sama dengan hipertensi portal akan mengakibatkan vasodilatasi arteri splanknik. Vasodilatasi ini akan mengakibatkan hipovolemi atau arteri sentral sehingga merangsang aktivasi system rennin angiostensis aldosteron, dan hormone antidiuretik yang secara keseluruhan akan menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah ginjal. Di ginjal seharusnya akan terjadi mekanisme kompensasi, namun dengan alasan yang belum jelas justru terjadi ketidakseimbangan mekanisme kompensasi ini, yaitu meningkatnya vasokontriktor disertai penurunan vasodilator.

– Faktor Vasokonstriktor

Sistem renin-angiotensin tampaknya berperan penting dalam mempertahankan vasokonstriksi pada sindrom hepatorenal. Konsentrasi renin plasma akan meningkat pada penderita dengan sirosis dekompensata, mungkin sebagai akibat penurunan inaktivasi renin oleh hati. Walaupun terjadi peningkatan konsentrasi renin plasma, akan terjadi juga pengurangan substrat renin, dan ketika ditransfusi dengan plasma darah yang kaya akan substrat renin, pada penderita sindrom hepatorenal akan terjadi peningkatan tekanan darah dan ekskresi urin berhubungan dengan penurunan renin plasma. Hal ini menunjukkan bahwa peningkatan renin plasma adalah merupakan respon terhadap penurunan perfusi ginjal dan efek ini dibatasi oleh penurunan substrat renin. Sekresi renin sebagai respon terhadap penurunan perfusi ginjal memegang peranan utama dalam mempertahankan filtrasi glomerulus. Penurunan perfusi disertai sekresi renin akan menyebabkan aktivasi angiotensin, lalu menimbulkan vasokonstriksi arteriolar eferen untuk mempertahankan tekanan intraglomerular dan filtrasi glomerulus. Ketika perfusi ginjal makin menurun, maka angiotensin akan menyebabkan vasokonstriksi arteriolar aferen

sehingga menurunkan perfusi dan filtrasi glomerulus.

Beberapa studi melaporkan beberapa perubahan biokimiawi pada pasien sirosis hepatis dengan SHR sebagai berikut :

· Hati
– Penurunan sintesis angiotensinogen dan kininogen

– Penurunan pemecahan rennin, angiotensin II, aldosteron, endotoksin, dan vasopressin

· Plasma
– Peningkatan kadar rennin, angiotensin II, aldosteron, endotoksin noradrenalin, vasopressin, endotelin, 2 dan 3, leukotrien C4 dan D4, kalsitonin peptida, dan hormon antidiuretik

– Penurunan kadar kalikrein, bradikinin, dan faktor natriuretik arterial

· Urin atau ginjal

– Peningkatan rennin, angiotensin II, aldosteron, endotelin, tromboksan A2, lekotrien E4, prostaglandin E2, prostasiklin, bradikinin.

Dari beberapa penelitian pada penderita SHR memperlihatkan perbaikan fungsi ginjal setelah pemberian antagonis spesifik reseptor endotelin–A. Beberapa penelitian melaporkan terjadinya peningkatan produksi sisteinil leukotrien yang berperan sebagai vasokonstriktor ginjal yang kuat pada penderita SHR.

Substansi vasoaktif lainnya seperti adenosin, F2 – isoprostan dapat juga berperan sebagai faktor yang mempengaruhi patogenesis vasokonstriksi ginjal dalam SHR, tapi mekanisme yang pasti masih belum diketahui. Baru-baru ini disebutkan endotoksin dan sitokin juga berperan dalam timbulnya vasokonstriksi ginjal yang poten pada SHR yang timbul setelah infeksi bakteri yang berat pada sirosis. Hal ini diduga karena peningkatan translokasi bakteri dan portosystemic shunting. Bagaimanapun peran endotoksin dan sitokin dalam disfungsi ginjal pada sirosis masih merupakan perdebatan.

– Faktor Vasodilator

Sebuah penelitian pada penderita dengan sirosis atau percobaan pada binatang memperlihatkan bahwa sintesis faktor vasodilator lokal pada ginjal memainkan peranan yang penting dalam mempertahankan perfusi ginjal dengan melindungi sirkulasi ginjal dari efek yang merusak dari faktor vasokonstriktor.

Mekanisme vasodilator ginjal yang paling penting adalah prostaglandin (PGs). PGs membentuk sistem yang unik dimana ginjal mampu mengimbangi efek peningkatan kadar vasokonstriktor tanpa merusak fungsi sistemiknya. Bukti paling kuat yang menyokong peran PGs ginjal dalam mempertahankan perfusi ginjal pada sirosis dengan ascites diperoleh dari penelitian yang menggunakan obat non steroid anti inflamasi untuk menghambat pembentukan prostaglandin di ginjal. Pemberian NSAIDs, sekalipun dalam dosis tunggal pada penderita sirosis hati dengan ascites menyebabkan penurunan yang nyata dalam aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus, yang perubahannya menyerupai kejadian dalam SHR pada penderita dengan aktifitas vasokonstriktor yang nyata, tetapi tidak atau sedikit efek pada penderita tanpa aktifitas vasokonstriktor.

Vasodilator ginjal lainnya yang mungkin berpartisipasi dalam mempertahankan perfusi ginjal pada sirosis adalah nitrit oksida. Jika produksi nitrit oksida dan PGs dihambat, secara tidak langsung dalam percobaan sirosis dengan ascites terjadi penurunan perfusi ginjal. Vasodilator lain yang mungkin mempengaruhi pengaturan perfusi ginjal pada sirosis adalah natriuretik peptida. Gulberg dkk menemukan peningkatan jumlah C Type natriuretic peptide (CNP) di urin penderita sirosis dan gagal ginjal fungsional. Selanjutnya ditemukan hubungan yang terbalik antara CNP di urin dengan ekskresi natrium urin. CNP ini berperan dalam pengaturan keseimbangan natrium. Penemuan ini membuktikan aktifitas vasodilator ginjal meningkat pada sirosis dan berperan dalam pengaturan perfusi ginjal, terutama pada aktifitas vasokonstriktor ginjal yang berlebih.

– Sistem saraf simpatis

Stimulasi sistem saraf simpatis sangat tinggi pada penderita SHR dan menyebabkan vasokonstriksi ginjal dan meningkatkan retensi natrium. Hal ini telah diperlihatkan oleh beberapa peneliti yang membuktikan adanya peningkatan sekresi katekolamin di pembuluh darah ginjal dan splangnik. Kostreva dkk mengamati terjadinya vasokonstriksi arteiol afferen ginjal yang menimbulkan penurunan aliran darah ginjal dan GFR dan meningkatkan penyerapan air dan natrium di tubulus.

D. Gambaran Klinis

Mekanisme klinis penderita SHR ditandai dengan kombinasi antara gagal ginjal, gangguan sirkulasi, dan gagal hati. Gagal ginjal dapat timbul secara perlahan atau progresif dan biasanya diikuti dengan retensi natrium dan air yang menimbulkan ascites, edema, dan hiponatremi dilusional, yang ditandai oleh ekresi natrium urin yang rendah dan pengurangan kemampuan berkemih (oliguri –anuria ). Gangguan sirkulasi sistemik yang berat ditandai dengan tekanan arteri yang rendah, peningkatan cardiac output, dan penurunan total tahanan pembuluh darah sistemik Gambaran klinis uremia jarang dijumpai, begitu juga pada analisis urin didapatkan keadaan normal.

· Penurunan produksi urin

· Urin warna teh pekat

· Ikterus (yellow-orange color)

· Penambahan berat badan

· Perut membesar (abdominal swelling)

· Penurunan kesadaran (dementia, delirium, confusion)

· Kejang otot

· Mual

· Muntah

· Hematemesis

· Melena

Pada pemeriksaan fisik bisa ditemukan tanda-tanda ensefalopati, asites dan jaundice dan tanda gagal hati lain bersamaan dengan penurunan fungsi ginjal. Refleks tendon meningkat dan adanya refleks abnormal lain menunjukkan adanya gangguan sistem saraf. Bisa juga terdapat ginekomasti, penurunan ukuran testis, adanya spider naevi (spider telangiectasia) di kulit, atau tanda-tanda gagal hati lainnya.

Secara klinis SHR dapat dibedakan atas 2 tipe yaitu :

1. Sindrom Hepatorenal tipe I

Tipe I ditandai oleh peningkatan yang cepat dan progresif dari BUN (Blood urea nitrogen) dan kreatinin serum dimana nilai kreatinin >2,5 mg/dl atau penurunan kreatinin klirens dalam 24 jam sampai 50%, keadaan ini timbul dalam beberapa hari hingga 2 minggu. Gagal ginjal sering dihubungkan dengan penurunan yang progresif dari jumlah urin, Gangguan hemodinamik yang sering ditemukan pada sindrom hepatorenal:

a. Cardiac output meninggi

b. Tekanan arterial menurun

c. Total tahanan pembuluh darah sistemik menurun

d. Total volume darah meninggi

e. Aktifasi sistem vasokonstriktor meninggi

f. Tekanan portal meninggi

g. Portosystemic shunting

h. Tekanan pembuluh darah splangnik menurun

i. Tekanan pembuluh darah ginjal meninggi

j. Tekanan arteri brachial dan femoral meninggi

k. Tahanan pembuluh darah otak meninggi

l. Retensi natrium dan hiponatremi.

Penderita dengan tipe ini biasanya dalam kondisi klinik yang sangat berat dengan tanda gagal hati lanjut seperti ikterus, ensefalopati, atau koagulopati. Tipe ini umum terjadi pada sirosis alkoholik yang berhubungan dengan hepatitis alkoholik, tetapi dapat juga timbul pada sirosis non alkoholik. Kira-kira setengah kasus SHR tipe ini timbul spontan tanpa ada faktor presipitasi yang diketahui. Kadang-kadang pada sebagian penderita terjadi hubungan sebab akibat yang erat dengan beberapa komplikasi atau intervensi terapi (seperti inveksi bakteri, perdarahan gastrointestinal, dan parasintesis). Spontaneus bacterial peritonirtis (SBP) adalah penyebab umum dari penurunan fungsi ginjal pada sirosis. Kira-kira 35% penderita sirosis dengan SBP timbul SHR tipe I.

SHR tipe I adalah komplikasi dengan prognosis yang sangat buruk pada penderita sirosis, dengan mortalitas mencapai 95%. Rata-rata waktu harapan hidup penderita ini kurang dari dua minggu. Lamanya harapan hidup pada penderita SHR tipe I ini lebih buruk dibanding dengan gagal ginjal akut dengan penyebab lainnya.

2. Sindroma Hepatorenal tipe II

Tipe II SHR ini ditandai dengtan penurunan yang sedang dan stabil dari laju filtrasi glomerulus (BUN dibawah 50 mg/dl dan kreatinin serum < 2 mg / dl). Tidak seperti tipe I SHR, tipe II SHR ini biasanya terjadi pada penderita dengan fungsi hati yang relatif baik. Biasanya terjadi pada penderita dengan ascites resisten diuretik. Diduga harapan hidup penderita dengan kondisi ini lebih panjang dari pada SHR tipe I.

E. Diagnosis

Tidak ada tes yang spesifik untuk diagnosis SHR. Kriteria diagnosis yang dianut sekarang adalah berdasarkan International Ascites Club’s Diagnostic Criteria of Hepatorenal Syndrome.

Kriteria mayor diagnosis SHR berdasarkan International Ascites Club :

1. Penyakit hati akut atau kronik dengan gagal hati lanjut dan hipertensi portal.

2. Laju filtrasi glomelurus (GFR) rendah, keratin serum >1,5 mg/dl (130mmol/l) atau kreatinin klirens 24 jam < 40 ml/mnt.

3. Tidak ada syok, infeksi bakteri sedang berlangsung, kehilangan cairan dan mendapat obat nefrotoksik.

4. Tidak ada perbaikan fungsi ginjal dengan pemberian plasma ekspander atau pemberian cairan isotonic 1,5 ltr dan diuretik (penurunan kreatinin serum menjadi < 1,5 mg/dl atau peningkatan kreatinin klirens menjadi > 40 ml/mnt)

5. Proteinuria < 0,5 g/hari dan tidak dijumpai obstruksi uropati atau penyakit parenkim ginjal secara ultrasonografi.

Kriteria tambahan :

1. Volume urin < 500 ml / hari

2. Natrium urin < 10 mEq/liter

3. Osmolalitas urin > osmolalitas plasma

4. Eritrosit urin < 50 /lpb

5. Natrium serum <130 meg / liter

Semua kriteria mayor harus dijumpai dalam menegakkan diagnosis SHR, sedangkan kriteria tambahan merupakan pendukung untuk diagnosis SHR. Beberapa faktor predisposisi untuk timbulnya SHR pada penderita sirosis dengan ascites adalah:

1. Peningkatan ringan BUN dan atau kreatinin serum

2. Menurunnya ekskresi air setelah pemberian cairan

3. Ekskresi natrium urin yang rendah

4. Hipotensi arterial

5. Aktifitas plasma rennin meninggi

6. Kadar norepinefrin plasma tinggi

7. Refrakter ascites

8. Tidak ada hepatomegali

9. Peningkatan vascular resistive index ginjal SHR perlu dibedakan dengan adanya kondisi penyakit hati bersamaan dengan penyakit ginjal atau penurunan fungsi ginjal. Pada beberapa keadaan, diagnosis SHR mungkin dapat dibuat setelah menyingkirkan (ruled out) pseudohepatorenal syndrome. Pseudohepatorenal sindrom adalah suatu keadaan terdapatnya kelainan fungsi ginjal bersama dengan gangguan fungsi hati yang tidak mempunyai hubungan satu sama lain. Beberapa penyebab psudohepatorenal sindrom adalah :

a. Penyakit kongenital (misal penyakit polikistik ginjal dan hati)

b. Penyakit metabolik (diabetes melitus, amiloidosis, penyakit Wilson)

c. Penyakit sistemik (SLE, arthritis rematoid, sarkoidosis.

d. Penyakit infeksi (leptospirosis, sepsis, malaria, hepatitis virus, dan lain-lain)

e. Gangguan sirkulasi (syok, insufisisensi jantung)

f. Intoksikasi (endotoksin, bahan kimia, gigitan ular, luka bakar, dan lain-lain)

g. Medikamentosa (metoksifluran, halotan, sulfonamid, parasetamol, tetrasiklin, iproniazid)

h. Tumor (hipernefroma, metastasis)

i. Eksperimenta (defisisensi kolin, dan lain-lain)

F. Penatalaksanaan

Sampai saat ini belum ada pengobatan efektif untuk SHR oleh karena itu pencegahannya terjadinya SHR harus mendapatkan perhatian yang utama.

· Penatalaksanaan Umum

SHR sebagian besar dipacu oleh ketidakseimbangan cairan dan elektrolit pada pasien sirosis hati. Oleh karena pasien sirosis hati sangat sensitive dengan perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit maka hindari pemakaian diuretic agresif, parasentesis asites, dan retraksi cairan yang berlebihan. Terapi suportif berupa :

– Diet tinggi kalori dan rendah protein

– Koreksi keseimbangan asam basa

– Hindari pemakaiaian oains

– Peritonitis bacterial sepontan pada sirosis hati harus segera diobati sedini dan seadekuat mungkin

– Hemodialisis belum pernah secara formal diteliti pada pasien SHR, namun tampaknya tidak cukup efektif dan efek samping tindakan cukup berat misalnya hipotensi, sepsis, dan pendarhan saluran cerna.

· Pengobatan medikamentosa

a. Vasodilator
Obat-obatan dengan aktifitas vasodilator terutama PGs telah dipakai pada penderita dengan SHR dalam usaha untuk menurunkan resistensi vaskuler ginjal. Pemberian PGs intra vena atau pengobatan dengan misoprostol (analog PGs oral aktif) pada penderita sirosis hati dengan SHR tidak diikuti dengan perbaikan fungsi renal. Dopamin pada dosis nonpressor juga digunakan dalam usaha menimbulkan vasodilatasi renal pada penderita SHR. Infus dopamin selama 24 jam hanya menyebabkan peningkatan yang ringan pada aliran darah ginjal tanpa perubahan yang berarti dalam laju filtrasi glomerulus. Pemberian antagonis endotelin spesifik dapat segera berhubungan dengan perbaikan fungsi ginjal pada pasien dengan SHR.

b. Vasokonstriktor
Hipoperfusi ginjal pada SHR pada penderita sirosis berhubungan dengan pengurangan pengisian sirkulasi arteri. Rasionalisasi penggunaan Vasokonstriktor adalah untuk mengatasi vasodilatasi splanknik (yang merupakan salah satu hpotesis terjadinnya sindroma hepatorenal). Vasokonstriktor telah digunakan dalam usaha memperbaiki perfusi ginjal dengan menaikkan resistensi vaskuler sistemik dan menekan aktifitas vasokonstriktor sistemik.

Pemberian Terlipressin berdampak positif terutama bila dikombinasikan dengan pemberian infuse albumin atau koreksi albumin serum merupakan vasokonstriktor yang baik pada kasus SHR.

Penelitian Guevara dkk menunjukkan bahwa pemberian kombinasi ornipressin dengan penambahan volume plasma dengan almumin memperbaiki fungsi ginjal dan menormalkan perubahan hemodinamik pada pasien sirosis dengan SHR. Tiga hari pengobatan dengan ornipressin dan albumin dapat menormalkan aktifitas yang berlebihan dari rennin – angiotensin dan sistem saraf simpatis, peningkatan kadar natriuetik peptida arteri, dan hanya memperbaiki sedikit fungsi ginjal. Pemberian ornipressin dan albumin selama 15 hari, perbaikan fungsi ginjal dijumpai dengan peningkatan aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus. Terapi ini dapat digunakan dengan kewaspadaan yang tinggi. Pada beberapa pasien hal ini tidak dilanjutkan karena komplikasi iskemik.

Pada beberapa penelitian pemberian Midodrine dan Octreotide pada 13 penderita SHR tipe I, setelah 20 hari pengobatan didapatkan penurunan aktifitas plasma renin, vasopressin dan glukagon. 1 penderita bertahan hidup sampai 472 hari, 1 penderita dilakukan transplantasi hati, dan yang lain meninggal setelah 75 hari karena gagal hati.

· Tindakan invasive

a. Peritoneovenous shunt

Peritoneovenous shunt telah digunakan secara sporadis pada masa lalu untuk penatalaksanaan pasien-pasien SHR dengan sirosis. Pemasangan shunt menyebabkan cairan ascites mengalir terus menerus dari rongga peritoneum ke sirkulasi sistemik yang berperan dalam meningkatkan curah jantung (cardiac output) dan penambahan volume intravaskuler. Efek hemodinamik dari peritoneovenous shunt dihubungkan dengan penekanan yang nyata dari aktifitas system vasokonstriktor, peningkatan ekskresi natrium, dan pada beberapa kasus dapat memperbaiki aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus, hal nilah yang menyebabkan rasionalisasi tindakan pada penderita SHR.

b. Portosystemic shunt

Akhir-akhir ini telah diperkenalkan suatu metode non bedah untuk kompresi portal yaitu Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS). Keuntungan metode ini dibanding dengan operasi portocaval shunt adalah penurunan mortalitas akibat operasi. Komplikasi yang paling sering pada pasien yang mendapat pengobatan dengan TIPS adalah hepatic encephalophaty dan obstruksi dari stent. TIPS bermanfaat pada 75% kasus, dengan angka ketahaan hidep SHR tipe 2 lebih baik dibandingkan SHR tipe 1. Beberapa laporan yang melibatkan sejumlah pasien cenderung memperlihatkan bahwa prosedur ini meningkatkan fungsi ginjal pada pasien sirosis hati dengan SHR yang tidak dapat lagi untuk dilakukan transplantasi hati. Penelitian diatas menunjukkan bahwa TIPS memberikan banyak keuntungan pada penatalaksanaan SHR. Walaupun demikian, penggunaan TIPS masih memerlukan penelitian kontrol untuk dapat direkomendasikan. Guevara dkk melakukan TIPS pada 7 penderita SHR tipe 1 dan menyimpulkan TIPS dapat memperbaiki fungsi ginjal, menurunkan aktifitas renin angiotension dan sistem saraf simpatis.

c. Dialisis
Hemodialisis atau peritoneal dialisis telah dipergunakan pada penatalaksanaan penderita dengan SHR, dan pada beberapa kasus dilaporkan dapat meningkatkan fungsi ginjal. Walupun tidak terdapat penelitian kontrol yang mengevaluasi efektifitas dari dialisis pada kasus ini, tetapi pada laporan penelitian tanpa kontrol menunjukkan efektifitas yang buruk, karena banyaknya pasien yang meninggal selama pengobatan dan terdapat insiden efek samping yang cukup tinggi. Pada beberapa pusat penelitian, hemodialisis masih tetap digunakan untuk pengobatan pasien dengan SHR yang sedang menunggu transplantasi hati.

d. Transplantasi Hati

Transplantasi hati ini secara teori adalah terapi yang tepat untuk penderita SHR, yang dapat menyembuhkan baik penyakit hati maupun disfungsi ginjalnya. Tindakan transplantasi ini merupakan masalah utama mengingat prognosis buruk dari SHR dan daftar tunggu yang lama untuk tindakan tersebut di pusat transplantasi. Segera setelah transplantasi hati, kegagalan fungsi ginjal dapat diamati selama 48 jam sampai 72 jam pertama. Setelah itu laju filtrasi glomerulus mulai mengalami perbaikan.

Angka harapan hidup pada SHR tipe 1 umumnya pendek yaitu kurang dari 2 minggu. Nsehingaa transplantasi hati pada SHR tipe 1 sulit dilaksanaakan. Pada SHR tipe 2 transplantasi hati terbukti bermanfaat pada 90% kasus dengan angka ketahanan hidup yang lebih kurang sama dengan transplantasi pada pasin tanpa SHR.

G. Pencegahan

Resiko SHR dapat dikurangi dengan pemakaian terapi diuretik secara berhati-hati dan pemantauan ketat, penemuan dini setiap komplikasi seperti ketidakseimbangan elektrolit, perdarahan atau infeksi. Obat nefrotoksik dihindari. Resiko perburukan ginjal setelah parasintesis volume besar dikurangi dengan pemberian lbumin rendah garam.

Resiko serangan ulangan peritonitis bakterial spontan dikurangi dengan pemberian antibiotik profilaksis. Bila pasien SBP mendapat terapi antibiotika, pemberian albumin akan mengurangi frekuensi disfungsi ginjal. Pencegahan infeksi bakteri : infeksi bakteri terjadi pada hampir 50% pasien dengan perdarahan varises dan antibiotika profilaksis memperbaiki survival sekitar 10%. Ekspansi volume : untuk mencegah terjadinya gagal ginjal pada pasien SBP, direkomendasikan pemberian ekspansi volume plasma dengan lbumin 20% (1-1,5 gram/kgBB selama 1-3 hari) pada saat diagnosis untuk mencegah disfungsi sirkulasi, gangguan ginjal, dan mortalitas. Pemakaian diuretic dengan bijaksana : mengidentifikasi dosis efektif terendah diuretik untuk setiap individu pasien adalah sangat penting karena gangguan fungsi ginjal akibat diuretik terjadi pada sekitar 20% pasien asites sehingga terjadi penurunan volume intravaskular. Menghindari pemakaian obat nefrotoksik : pasien dengan sirosis dan asites merupakan predisposisi mendapat aminoglikosida dengan gagal ginjal terjadi sekitar 33%. Penyebab penting lain kegagalan ginjal adalah pemakaian NSAIDs. Obat ini menghambat pembentukan prostaglandin intra renal yang mengakibatkan penurunan nyata fungsi ginjal dan eksresi Na+/H2O2 pada pasien sirosis dengan asites.

H. Prognosis

SHR merupakan komplikasi terminal penyakit hati yang sudah lanjut atau berat, sehingga prognosis penyakit ini buruk dengan angka kematian lebih dari 90%. Walau ada dari beberapa laporan kasus SHR yang mengalami perbaikan tetapi jumlahnya sangat sedikit yang terakhir ini terjadi bila diagnosis penggulangannya dilakukan sedini mungkin.

Kebanyakan pasien SHR meninggal akibat kegaalan faal hati, perdarahan saluran cerna dan infeksi. Jarang akibat langsung dari gagal ginjalnya. Umunya pasien meninggal 3 minggu setelah diketahui adanya gagal ginjal.

ULKUS GASTER

1. Definisi

Ulkus gaster adalah suatu gambaran bulat atau semi bulat/oval, ukuran >5 mm kedalam sub mucosal pada mukosa lambung akibat terputusnya kontinuitas/integritas mukosa lambung. Ulkus gaster merupakan luka terbuka dengan pinggir edema diserati indurasi dengan dasar ulkus ditutupi debris.

2. Etiologi

Ulkus gaster biasanya disebabkan oleh :

1. Faktor asam lambung (difusi balik ion H+) : bahan iritan akan menimbulkan defek mukosa barier dan terjadi difusi balik ion H+. Histamin terangsang untuk lebih banyak mengeluarkan asam lambung, timbul dilatasi dan peningkatan permeabilitas pembuluh kapiler, kerusakan mukosa lambung, gastritis akut / kronis, dan ulkus gaster.
2. Disfungsi pilorik (refluks empedu dan motilitas antrum) : bila mekanisme penutupan sfingter pilorus tidak baik, artinya tidak cukup berespon terhadap rangsangan sekretin atau kolesistokinin, akan terjadi refluks empedu dari duodenum ke antrum lambung, sehingga terjadi defek pada mukosa barier yang menimbulkan difusi balik ion H+. Ulkus gaster yang letaknya dekat dengan pilorus biasanya memperlambat gerakan antrum, memperlambat pengosongan lambung melalui gerakan propulsif antrum.

3. Helycobacter pylori : infeksi kuman ini akan menimbulkan pangastritis kronik atrofi sel mukosa korpus dan kelenjar, metaplasia intestinal dan hipoasiditas.

4. Patofisiologi

Asam lambung dalam kondisi yang normal akan membantu dalam pencernaan dengan produksi yang sesuai dengan keperluan sehingga akan berfungsi secara fisiologis tapi dalam keadaan sekresi yang berlebihan akan menjadikan lambung teriritasi atau walaupun sekresi asam lambung normal tapi daya tahan mukosa lambung rendah juga akan menyebabkan iritasi.

clip_image002clip_image004

5. Gambaran Klinis

Ulkus gastrikum cenderung menyebabkan pembengkakan jaringan yang menuju ke usus halus, sehingga bisa menghalangi lewatnya makanan yang berasal dari lambung. Hal ini bisa menyebabkan perut kembung, mual atau muntah setelah makan. Disampinng itu perangsangan makanan terhadap ulkus akan menyebabkan stimulasi pengeluaran gastrin untuk merangsang reseptor saraf aferen 5-HT3 yang merupakan pusat mual dan muntah yang banyak pada gaster. Gejala ulkus gastrikum seringkali tidak memiliki pola yang sama dengan ulkus duodenalis. Makan bisa menyebabkan timbulnya nyeri, bukan mengurangi nyeri. Sakit perut timbul setelah makan, rasa sakit dirasakan sebelah kiri perut, rasa tidak nyaman. Ulkus gastrikum cenderung menyebabkan pembengkakan jaringan yang menuju ke usus halus, sehingga bisa menghalangi lewatnya makanan yang berasal dari lambung. Hal ini bisa menyebabkan perut kembung, mual atau muntah setelah makan.

6. DIAGNOSA

a. Pemeriksaan fisik dapat menunjukkan adanya nyeri, nyeri tekan epigastrik atau distensi abdominal.

b. Bising usus mungkin tidak ada.

c. Pemeriksaan dengan barium terhadap saluran GI atas dapat menunjukkan adanya ulkus, namun endoskopi adalah prosedur diagnostic pilihan.

d. Endoskopi GI atas digunakan untuk mengidentifikasi perubahan inflamasi, ulkus dan lesi. Melalui endoskopi mukosa dapat secara langsung dilihat dan biopsy didapatkan. Endoskopi telah diketahui dapat mendeteksi beberapa lesi yang tidak terlihat melalui pemeriksaan sinar X karena ukuran atau lokasinya.

e. Feces dapat diambil setiap hari sampai laporan laboratorium adalah negatif terhadap darah samar.

f. Pemeriksaan sekretori lambung merupakan nilai yang menentukan dalam mendiagnosis aklorhidria(tidak terdapat asam hdroklorida dalam getah lambung) dan sindrom zollinger-ellison. Nyeri yang hilang dengan makanan atau antasida, dan tidak adanya nyeri yang timbul juga mengidentifikasikan adanya ulkus.

g. Adanya H. Pylory dapat ditentukan dengan biopsy dan histology melalui kultur, meskipun hal ini merupakan tes laboratorium khusus. serta tes serologis terhadap antibody pada antigen H. Pylori.

7. Terapi

Beberapa metode dapat digunakan untuk mengontrol keasaman lambung termasuk perubahan gaya hidup, obat-obatan, dan tindakan pembedahan. Penurunan stress dan istirahat.

a. Non Medikamentosa

· Istirahat

· Perubahan gaya hidup

· Obat-obatan

· Modifikasi diet

· Penghentian merokok

· Penghentian minum alkohol

b. Medikamentosa

· Antasida

Untuk menghilangkan keluhan rasa sakit/dyspepsia.

· Koloid bismuth

Untuk membentuk lapisan penangkal bersama protein pada dasar ulkus dan melindunginya terhadap pengaruh asam dan pepsin, mempunyai efek bakterisidal terhadap H. Pilory.

· Sukralfat

Untuk membantu sintesa prostaglandin, menembah sekresi bikarbonat dan mucus, meningkatkan daya pertahanan dan perbaikan mukosa

· Prostaglandin

Digunakan sebagai penangkal ulkus gaster pada pasien yang menggunakan OAINS.

ANATOMI FISIOLOGI SISTEM PENCERNAAN

clip_image002

Sistem pencernaan atau sistem gastroinstestinal (mulai dari mulut sampai anus) adalah sistem organ dalam manusia yang berfungsi untuk menerima makanan, mencernanya menjadi zat-zat gizi dan energi, menyerap zat-zat gizi ke dalam aliran darah serta membuang bagian makanan yang tidak dapat dicerna atau merupakan sisa proses tersebut dari tubuh.

Saluran pencernaan terdiri dari mulut, tenggorokan (faring), kerongkongan, lambung, usus halus, usus besar, rektum dan anus. Sistem pencernaan juga meliputi organ-organ yang terletak diluar saluran pencernaan, yaitu pankreas, hati dan kandung empedu.

a. Mulut

Merupakan suatu rongga terbuka tempat masuknya makanan dan air pada hewan. Mulut biasanya terletak di kepala dan umumnya merupakan bagian awal dari sistem pencernaan lengkap yang berakhir di anus.

Mulut merupakan jalan masuk untuk sistem pencernaan. Bagian dalam dari mulut dilapisi oleh selaput lendir. Pengecapan dirasakan oleh organ perasa yang terdapat di permukaan lidah. Pengecapan relatif sederhana, terdiri dari manis, asam, asin dan pahit. Penciuman dirasakan oleh saraf olfaktorius di hidung dan lebih rumit, terdiri dari berbagai macam bau.

Makanan dipotong-potong oleh gigi depan (incisivus) dan di kunyah oleh gigi belakang (molar, geraham), menjadi bagian-bagian kecil yang lebih mudah dicerna. Ludah dari kelenjar ludah akan membungkus bagian-bagian dari makanan tersebut dengan enzim-enzim pencernaan dan mulai mencernanya. Ludah juga mengandung antibodi dan enzim (misalnya lisozim), yang memecah protein dan menyerang bakteri secara langsung. Proses menelan dimulai secara sadar dan berlanjut secara otomatis.

b. Tenggorokan ( Faring)

Merupakan penghubung antara rongga mulut dan kerongkongan. Berasal dari bahasa yunani yaitu Pharynk.

Didalam lengkung faring terdapat tonsil ( amandel ) yaitu kelenjar limfe yang banyak mengandung kelenjar limfosit dan merupakan pertahanan terhadap infeksi, disini terletak bersimpangan antara jalan nafas dan jalan makanan, letaknya dibelakang rongga mulut dan rongga hidung, didepan ruas tulang belakang

Keatas bagian depan berhubungan dengan rongga hidung, dengan perantaraan lubang bernama koana, keadaan tekak berhubungan dengan rongga mulut dengan perantaraan lubang yang disebut ismus fausium

Tekak terdiri dari; Bagian superior = bagian yang sangat tinggi dengan hidung, bagian media = bagian yang sama tinggi dengan mulut dan bagian inferior = bagian yang sama tinggi dengan laring.

Bagian superior disebut nasofaring, pada nasofaring bermuara tuba yang menghubungkan tekak dengan ruang gendang telinga, Bagian media disebut orofaring, bagian ini berbatas kedepan sampai diakar lidah bagian inferior disebut laring gofaring yang menghubungkan orofaring dengan laring

d. Kerongkongan (Esofagus)

Kerongkongan adalah tabung (tube) berotot pada vertebrata yang dilalui sewaktu makanan mengalir dari bagian mulut ke dalam lambung. Makanan berjalan melalui kerongkongan dengan menggunakan proses peristaltik. Sering juga disebut esofagus(dari bahasa Yunani: οiσω, oeso – “membawa”, dan έφαγον, phagus – “memakan”).

Esofagus bertemu dengan faring pada ruas ke-6 tulang belakang. Menurut histologi.

Esofagus dibagi menjadi tiga bagian:

· bagian superior (sebagian besar adalah otot rangka)

· bagian tengah (campuran otot rangka dan otot halus)

· serta bagian inferior (terutama terdiri dari otot halus).

e. Lambung

Lambung terletak pada epigastrium dan terdiri dari mukosa, submukosa, lapisan otot yang tebal, dan serosa. Mukosa ventriculus berlipat-lipat atau rugae. Secara anatomis ventriculus terbagi atas kardiaka, fundus, korpus, dan pilorus. Sphincter cardia mengalirkan makanan masuk ke dalam ventriculus dan mencegah reflux isi ventriculus memasuki oesophagus kembali. Di bagian pilorus ada sphincter piloricum. Saat sphincter ini berrelaksasi makanan masuk ke dalam duodenum, dan ketika berkontraksi sphincter ini mencegah terjadinya aliran balik isi duodenum (bagian usus halus) ke dalam ventriculus (Budiyanto, 2005; Faradillah, Firman, dan Anita. 2009).

Lapisan epitel mukosa lambung terdiri dari sel mukus tanpa sel goblet. Kelenjar bervariasi strukturnya sesuai dengan bagiannya. Pada bagian cardiac kelenjar terutama adalah sel mukus. Pada bagian fundus dan corpus kelenjar mengandung sel parietal yang mensekresi HCl dan faktor intrinsik, dan chief cell mensekresi pepsinogen. Bagian pilorus mengandung sel G yang mensekresi gastrin (Chandrasoma, 2006).

Mukosa lambung dilindungi oleh berbagai mekanisme dari efek erosif asam lambung. Sel mukosa memiliki permukaan apikal spesifik yang mampu menahan difusi asam ke dalam sel. Mukus dan HCO3 dapat menetralkan asam di daerah dekat permukaan sel. Prostaglandin E yang dibentuk dan disekresi oleh mukosa lambung melindungi lambung dan duodenum dengan merangsang peningkatan sekresi bikarbonat, mukus lambung, aliran darah mukosa, dan kecepatan regenarasi sel mukosa. Aliran darah mukosa yang bagus, iskemia dapat mengurangi ketahanan mukosa (Price dan Wilson, 2006).

Fungsi utama lambung adalah sebagai tempat penampungan makanan, menyediakan makanan ke duodenum dengan jumlah sedikit secara teratur. Cairan asam lambung mengandung enzim pepsin yang memecah protein menjadi pepton dan protease. Asam lambung juga bersifat antibakteri. Molekul sederhana seperti besi, alkohol, dan glukosa dapat diabsorbsi dari lambung (Guyton, 1997).

f. Usus halus (usus kecil)

Usus halus atau usus kecil adalah bagian dari saluran pencernaan yang terletak di antara lambung dan usus besar. Dinding usus kaya akan pembuluh darah yang mengangkut zat-zat yang diserap ke hati melalui vena porta. Dinding usus melepaskan lendir (yang melumasi isi usus) dan air (yang membantu melarutkan pecahan-pecahan makanan yang dicerna). Dinding usus juga melepaskan sejumlah kecil enzim yang mencerna protein, gula dan lemak.

Lapisan usus halus ; lapisan mukosa ( sebelah dalam ), lapisan otot melingkar ( M sirkuler ), lapisan otot memanjang ( M Longitidinal ) dan lapisan serosa ( Sebelah Luar ). Usus halus terdiri dari tiga bagian yaitu usus dua belas jari (duodenum), usus kosong (jejunum), dan usus penyerapan (ileum).

1. Usus dua belas jari (Dudenum)

Usus dua belas jari atau duodenum adalah bagian dari usus halus yang terletak setelah lambung dan menghubungkannya ke usus kosong (jejunum). Bagian usus dua belas jari merupakan bagian terpendek dari usus halus, dimulai dari bulbo duodenale dan berakhir di ligamentum Treitz.Usus dua belas jari merupakan organ retroperitoneal, yang tidak terbungkus seluruhnya oleh selaput peritoneum. pH usus dua belas jari yang normal berkisar pada derajat sembilan. Pada usus dua belas jari terdapat dua muara saluran yaitu dari pankreas dan kantung empedu. Nama duodenum berasal dari bahasa Latin duodenum digitorum, yang berarti dua belas jari.

Lambung melepaskan makanan ke dalam usus dua belas jari (duodenum), yang merupakan bagian pertama dari usus halus. Makanan masuk ke dalam duodenum melalui sfingter pilorus dalam jumlah yang bisa di cerna oleh usus halus. Jika penuh, duodenum akan megirimkan sinyal kepada lambung untuk berhenti mengalirkan makanan.

2. Usus Kosong (jejenum)

Usus kosong atau jejunum (terkadang sering ditulis yeyunum) adalah bagian kedua dari usus halus, di antara usus dua belas jari (duodenum) dan usus penyerapan (ileum). Pada manusia dewasa, panjang seluruh usus halus antara 2-8 meter, 1-2 meter adalah bagian usus kosong. Usus kosong dan usus penyerapan digantungkan dalam tubuh dengan mesenterium.

Permukaan dalam usus kosong berupa membran mukus dan terdapat jonjot usus (vili), yang memperluas permukaan dari usus. Secara histologis dapat dibedakan dengan usus dua belas jari, yakni berkurangnya kelenjar Brunner. Secara hitologis pula dapat dibedakan dengan usus penyerapan, yakni sedikitnya sel goblet dan plak Peyeri. Sedikit sulit untuk membedakan usus kosong dan usus penyerapan secara makroskopis.

Jejunum diturunkan dari kata sifat jejune yang berarti “lapar” dalam bahasa Inggris modern. Arti aslinya berasal dari bahasa Laton, jejunus, yang berarti “kosong”.

3. Usus Penyerapan (illeum)

Usus penyerapan atau ileum adalah bagian terakhir dari usus halus. Pada sistem pencernaan manusia, ) ini memiliki panjang sekitar 2-4 m dan terletak setelah duodenum dan jejunum, dan dilanjutkan oleh usus buntu. Ileum memiliki pH antara 7 dan 8 (netral atau sedikit basa) dan berfungsi menyerap vitamin B12 dan garam-garam empedu.

f. Usus Besar (Kolon)

Usus besar atau kolon dalam anatomi adalah bagian usus antara usus buntu dan rektum. Fungsi utama organ ini adalah menyerap air dari feses.

Usus besar terdiri dari :

· Kolon asendens (kanan)

· Kolon transversum

· Kolon desendens (kiri)

· Kolon sigmoid (berhubungan dengan rektum)

Banyaknya bakteri yang terdapat di dalam usus besar berfungsi mencerna beberapa bahan dan membantu penyerapan zat-zat gizi.

Bakteri di dalam usus besar juga berfungsi membuat zat-zat penting, seperti vitamin K. Bakteri ini penting untuk fungsi normal dari usus. Beberapa penyakit serta antibiotik bisa menyebabkan gangguan pada bakteri-bakteri didalam usus besar. Akibatnya terjadi iritasi yang bisa menyebabkan dikeluarkannya lendir dan air, dan terjadilah diare.

g. Usus Buntu (sekum)

Usus buntu atau sekum (Bahasa Latin: caecus, “buta”) dalam istilah anatomi adalah suatu kantung yang terhubung pada usus penyerapan serta bagian kolon menanjak dari usus besar. Organ ini ditemukan pada mamalia, burung, dan beberapa jenis reptil. Sebagian besar herbivora memiliki sekum yang besar, sedangkan karnivora eksklusif memiliki sekum yang kecil, yang sebagian atau seluruhnya digantikan oleh umbai cacing.

h. Umbai Cacing (Appendix)

Umbai cacing atau apendiks adalah organ tambahan pada usus buntu. Infeksi pada organ ini disebut apendisitis atau radang umbai cacing. Apendisitis yang parah dapat menyebabkan apendiks pecah dan membentuk nanah di dalam rongga abdomen atau peritonitis (infeksi rongga abdomen).

Dalam anatomi manusia, umbai cacing atau dalam bahasa Inggris, vermiform appendix (atau hanya appendix) adalah hujung buntu tabung yang menyambung dengan caecum.

Umbai cacing terbentuk dari caecum pada tahap embrio. Dalam orang dewasa, Umbai cacing berukuran sekitar 10 cm tetapi bisa bervariasi dari 2 sampai 20 cm. Walaupun lokasi apendiks selalu tetap, lokasi ujung umbai cacing bisa berbeda – bisa di retrocaecal atau di pinggang (pelvis) yang jelas tetap terletak di peritoneum.

Banyak orang percaya umbai cacing tidak berguna dan organ vestigial (sisihan), sebagian yang lain percaya bahwa apendiks mempunyai fungsi dalam sistem limfatik.

Operasi membuang umbai cacing dikenal sebagai appendektomi.

i. Rektum dan anus

Rektum (Bahasa Latin: regere, “meluruskan, mengatur”) adalah sebuah ruangan yang berawal dari ujung usus besar (setelah kolon sigmoid) dan berakhir di anus. Organ ini berfungsi sebagai tempat penyimpanan sementara feses. Biasanya rektum ini kosong karena tinja disimpan di tempat yang lebih tinggi, yaitu pada kolon desendens. Jika kolon desendens penuh dan tinja masuk ke dalam rektum, maka timbul keinginan untuk buang air besar (BAB). Mengembangnya dinding rektum karena penumpukan material di dalam rektum akan memicu sistem saraf yang menimbulkan keinginan untuk melakukan defekasi. Jika defekasi tidak terjadi, sering kali material akan dikembalikan ke usus besar, di mana penyerapan air akan kembali dilakukan. Jika defekasi tidak terjadi untuk periode yang lama, konstipasi dan pengerasan feses akan terjadi.

Orang dewasa dan anak yang lebih tua bisa menahan keinginan ini, tetapi bayi dan anak yang lebih muda mengalami kekurangan dalam pengendalian otot yang penting untuk menunda BAB.

Anus merupakan lubang di ujung saluran pencernaan, dimana bahan limbah keluar dari tubuh. Sebagian anus terbentuk dari permukaan tubuh (kulit) dan sebagian lannya dari usus. Pembukaan dan penutupan anus diatur oleh otot sphinkter. Feses dibuang dari tubuh melalui proses defekasi (buang air besar – BAB), yang merupakan fungsi utama anus.

j. Pankreas

Pankreas adalah organ pada sistem pencernaan yang memiliki dua fungsi utama yaitu menghasilkan enzim pencernaan serta beberapa hormon penting seperti insulin. Pankreas terletak pada bagian posterior perut dan berhubungan erat dengan duodenum (usus dua belas jari).

Pankraes terdiri dari 2 jaringan dasar yaitu :

* Asini, menghasilkan enzim-enzim pencernaan

* Pulau pankreas, menghasilkan hormon

Pankreas melepaskan enzim pencernaan ke dalam duodenum dan melepaskan hormon ke dalam darah. Enzim yang dilepaskan oleh pankreas akan mencerna protein, karbohidrat dan lemak. Enzim proteolitik memecah protein ke dalam bentuk yang dapat digunakan oleh tubuh dan dilepaskan dalam bentuk inaktif. Enzim ini hanya akan aktif jika telah mencapai saluran pencernaan. Pankreas juga melepaskan sejumlah besar sodium bikarbonat, yang berfungsi melindungi duodenum dengan cara menetralkan asam lambung.

k. Hati

Hati merupakan sebuah organ yang terbesar di dalam badan manusia dan memiliki berbagai fungsi, beberapa diantaranya berhubungan dengan pencernaan.

Organ ini memainkan peran penting dalam metabolisme dan memiliki beberapa fungsi dalam tubuh termasuk penyimpanan glikogen, sintesis protein plasma, dan penetralan obat. Dia juga memproduksi bile, yang penting dalam pencernaan. Istilah medis yang bersangkutan dengan hati biasanya dimulai dalam hepat- atau hepatik dari kata Yunani untuk hati, hepar.

Zat-zat gizi dari makanan diserap ke dalam dinding usus yang kaya akan pembuluh darah yang kecil-kecil (kapiler). Kapiler ini mengalirkan darah ke dalam vena yang bergabung dengan vena yang lebih besar dan pada akhirnya masuk ke dalam hati sebagai vena porta. Vena porta terbagi menjadi pembuluh-pembuluh kecil di dalam hati, dimana darah yang masuk diolah.

Hati melakukan proses tersebut dengan kecepatan tinggi, setelah darah diperkaya dengan zat-zat gizi, darah dialirkan ke dalam sirkulasi umum.

l. Kandung empedu

Kandung empedu (Bahasa Inggris: gallbladder) adalah organ berbentuk buah pir yang dapat menyimpan sekitar 50 ml empedu yang dibutuhkan tubuh untuk proses pencernaan. Pada manusia, panjang kandung empedu adalah sekitar 7-10 cm dan berwarna hijau gelap – bukan karena warna jaringannya, melainkan karena warna cairan empedu yang dikandungnya. Organ ini terhubungkan dengan hati dan usus dua belas jari melalui saluran empedu.

Empedu memiliki 2 fungsi penting yaitu:

· Membantu pencernaan dan penyerapan lemak

· Berperan dalam pembuangan limbah tertentu dari tubuh, terutama haemoglobin (Hb) yang berasal dari penghancuran sel darah merah dan kelebihan kolesterol.

SEROSIS HEPATIS

Definisi

Sirosis hati adalah penyakit hati menahun yang mengenai seluruh organ hati, ditandai dengan pembentukan jaringan ikat disertai nodul. Keadaan tersebut terjadi karena infeksi akut dengan virus hepatitis dimana terjadi peradangan sel hati yang luas dan menyebabkan banyak kematian sel. Kondisi ini menyebabkan terbentuknya banyak jaringan ikat dan regenerasi noduler dengan berbagai ukuran yang dibentuk oleh sel parenkim hati yang masih sehat. Akibatnya bentuk hati yang normal akan berubah disertai terjadinya penekanan pada pembuluh darah dan terganggunya aliran darah vena porta yang akhirnya menyebabkan hipertensi portal. Pada sirosis dini biasanya hati membesar, teraba kenyal, tepi tumpul, dan terasa nyeri bila ditekan.

Sirosi Hati adalah kemunduran fungsi liver yang permanen yang ditandai dengan perubahan histopatologi. Perubahan histopatologi yang terjadi menyebabkan peninggian tekanan pembuluh darah pada sistem vena porta. Sebagai akibat dari peninggian tekanan vena porta, terjadi varises esophagus dan bila pecah terjadi muntah darah warna hitam (hematemesis).

Klasifikasi

secara morfologi membagi Sirosis Hepatis berdasarkan besar kecilnya nodul, yaitu :

–       Makronoduler (Irreguler, multinoduler)

–       Mikronoduler (regular, monolobuler)

–       Kombinasi keduanya

Epidimiologi

Lebih dari 40% pasien sirosis asimtomatis. Pada keadaan ini sirosis ditemukan waktu pemeriksaan rutin kesehatan atau pada waktu autopsy. Keseluruhan insidensi sirosis di Amerika diperkirakan 360 per 100.000 penduduk. Penyebabnya sebagian besar akibat penyakit hati alkoholik maupun infeksi virus kronik. Hasil penelitian lain menyebutkan perlemakkan hati akan mengakibatkan steatohepatitis nonalkoholik (NASH, prevalensi 4%) dan berakhir dengan sirosis hati dengan prevalensi 0,3% juga. Di Indonesia data prevalensi sirosis hati belum ada, hanya laporan-laporan dari beberapa pusat pendidikan saja. Di RS Dr. Sardjito Yogyakarta jumlah pasien sirosis hati berkisar 4,1% dari pasien yang dirawat di Bagian Penyakit Dalam dalam kurun waktu 1 tahun (2004) (tidak dipublikasikan). Di Medan dalam kurun waktu 4 tahun dijumpai pasien sirosis hati sebanyak 819 (4%) pasien dari seluruh pasien di Bagian Penyakit Dalam.

Etiologi

Penyebab yang pasti dari Sirosis Hepatis sampai sekarang belum jelas.

ª Faktor keturunan dan malnutrisi

Factor kekurangan nutrisi terutama kekurangan protein hewani menjadi penyebab timbulnya Sirosis Hepatis. Untuk terjadinya Sirosis Hepatis ternyata ada bahan dalam makanan, yaitu kekurangan alfa 1-antitripsin.

ª Hepatitis virus

Hepatitis virus sering juga disebut sebagai salah satu penyebab dari Sirosis Hepatis. Dan secara klinik telah dikenal bahwa hepatitis virus B lebih banyak mempunyai kecenderungan untuk lebih menetap dan memberi gejala sisa serta menunjukkan perjalanan yang kronis bila dibandingkan denganhepatitis virus A. penderita dengan hepatitis aktif kronik banyak yang menjadi sirosis karena banyak terjadi kerusakan hati yang kronis.

Sebagaimana kita ketahui bahwa sekitar 10 % penderita hepatitis virus B akut akan menjadi kronis. Apalagi bila pada pemeriksaan laboratories ditemukan HBs Ag positif dan menetapnya e-Antigen lebih dari 10 minggu disertai tetap meningginya kadar asam empedu puasa lebih dari 6 bulan, maka mempunyai prognosis kurang baik.

ª Zat hepatotoksik

Beberapa obat-obatan dan zat kimia dapat menyebabkan terjadinya kerusakan fungsi sel hati secara akut dan kronik. Kerusakan hati secara akut akan berakibat nekrosis atau degenerasi lemak. Sedangkan kerusakan kronik akan berupa Sirosis Hepatis. Pemberian bermacam obat-obatan hepatotoksik secara berulang kali dan terus menerus. Mula-mula akan terjadi kerusakan setempat, kemudian terjadi kerusakan hati yang merata, dan akhirnya dapat terjadi Sirosis Hepatis. Zat hepatotoksik yang sering disebut-sebut adalah alcohol. Efek yang nyata dari etil-alkohol adalah penimbunan lemak dalam hati.

ª Penyakit Wilson

Suatu penyakit yang jarang ditemukan, biasanya terdapat pada orang-orang muda dengan ditandai Sirosis Hepatis, degenerasi ganglia basalis dari otak, dan terdapatnya cincin pada kornea yang berwarna coklat kehijauan disebut Kayser Fleiscer Ring. Penyakit ini diduga disebabkan defisiensi bawaan dan sitoplasmin.

ª Hemokromatosis

Bentuk sirosis yang terjadi biasanya tipe portal. Ada 2 kemungkinan timbulnya hemokromatosis, yaitu :

a. sejak dilahirkan, penderita mengalami kenaikan absorpsi dari Fe.

b. kemungkinan didapat setelah lahir (aquisita), misalnya dijumpai pada penderita dengan penyakit hati alkoholik. Bertambahnya absorpsi dari Fe, kemungkinan menyebabkan timbulnya Sirosis Hepatis.

ª Sebab-sebab lain

a. kelemahan jantung yang lama dapat menyebabkan timbulnya sirosis kardiak. Perubahan fibrotik dalam hati terjadi sekunder terhadap anoksi dan nekrosis sentrilibuler.

b. sebagai akibat obstruksi yang lama pada saluran empedu akan dapat menimbulkan sirosis biliaris primer. Penyakit ini lebih banyak dijumpai pada kaum wanita.

c. penyebab Sirosis Hepatis yang tidak diketahui dan digolongkan dalam sirosis kriptogenik. Penyakit ini banyak ditemukan di Inggris. Penderita ini sebelumnya tidak menunjukkan tanda-tandahepatitis atau alkoholisme, sedangkan dalam makanannya cukup

Patofisiologi

Mekanisme terjadinya proses yang berlangsung terus mulai dari hepatitis virus menjadi Sirosis Hepatis belum jelas. Patogenesis yang mungkin terjadi yaitu :

ª Mekanis

ª Immunologis

ª Kombinasi keduanya

Namun yang utama adalah terjadinya peningkatan aktivitas fibroblast dan pembentukan jaringan ikat.

ª Mekanis

Pada daerah hati yang mengalami nekrosis konfluen, kerangka reticulum lobul yang mengalami kolaps akan berlaku sebagai kerangka untuk terjadinya daerah parut yang luas. Dalam kerangka jaringan ikat ini, bagian parenkim hati yang bertahan hidup berkembang menjadi nodul regenerasi.

ª Teori Imunologis

Sirosis Hepatis dikatakan dapat berkembang dari hepatitis akut jika melalui proses hepatitis kronik aktif terlebih dahulu. Mekanisme imunologis mempunyai peranan penting dalam hepatitis kronis. Ada 2 bentuk hepatitis kronis :

–       Hepatitis kronik tipe B

–       Hepatitis kronik autoimun atau tipe NANB

Proses respon imunologis pada sejumlah kasus tidak cukup untuk menyingkirkan virus atau hepatosit yang terinfeksi, dan sel yang mengandung virus ini merupakan rangsangan untuk terjadinya proses imunologis yang berlangsung terus sampai terjadi kerusakan sel hati.

Dari kasus-kasus yang dapat dilakukan biopsy hati berulang pada penderita hepatitis kronik aktif ternyata bahwa proses perjalanan hepatitis kronis bisa berlangsung sangat lama. Bisa lebih dari 10 tahun. 

ª Patofisiologi

Ada 2 faktor yang mempengaruhi terbentuknya asites pada penderita Sirosis Hepatis, yaitu :

· Tekanan koloid plasma yang biasa bergantung pada albumin di dalam serum. Pada keadaan normal albumin dibentuk oleh hati. Bilamana hati terganggu fungsinya, maka pembentukan albumin juga terganggu, dan kadarnya menurun, sehingga tekanan koloid osmotic juga berkurang. Terdapatnya kadar albumin kurang dari 3 gr % sudah dapat merupakan tanda kritis untuk timbulnya asites.

· Tekanan vena porta. Bila terjadi perdarahan akibat pecahnya varises esophagus, maka kadar plasma protein dapat menurun, sehingga tekanan koloid osmotic menurun pula, kemudian terjadilah asites. Sebaliknya bila kadar plasma protein kembali normal, maka asitesnya akan menghilang walaupun hipertensi portal tetap ada. Hipertensi portal mengakibatkan penurunan volume intravaskuler sehingga perfusi ginjal pun menurun. Hal ini meningkatkan aktifitasplasma rennin sehingga aldosteron juga meningkat. Aldosteron berperan dalam mengatur keseimbangan elektrolit terutama natrium . dengan peningkatan aldosteron maka terjadi terjadi retensi natrium yang pada akhirnya menyebabkan retensi cairan.

Manifestasi klinis

– Gejala-gejala Sirosis Hati

Stadium awal sirosis sering tanpa gejala sehingga kadang ditemukan pada waktu pasien melakukan pemeriksaan kesehatan rutin atau karena kelainan penyakit lain. Gejala awal sirosis (kompensata) meliputi perasaan mudah lelah dan lemas, selera makan berkurang, perasaan perut kembung, mual, berat badan menurun, pada laki-laki dapat timbul impotensi, testis mengecil, buah dada membesar, hilangnya dorongan seksual. Bila sudah lanjut (sirosis dekompensata), gejala-gejala lebih menonjol terutama bila timbul komplikasi kegagalan hati dan hipertensi porta, meliputi hilangnya rambut badan, gangguan tidur, dan demam tak begitu tinggi. Mungkin disertai adanya gangguan pembekuan darah, perdarahan gusi, epistaksis, gangguan siklus haid, ikterus dengan air kemih berwarna seperti teh pekat, muntah darah dan/atau melena, serta perubahan mental, meliputi mudah lupa, sukar konsentrasi, bingung, agitasi, sampai koma.

Diagnosis

Diagnosis pada penderita suspek sirosis hati dekompensata tidak begitu sulit, gabungan dari kumpulan gejala yang dialami pasien dan tanda yang diperoleh dari pemeriksaan fisis sudah cukup mengarahkan kita pada diagnosis. Namun jika dirasakan diagnosis masih belum pasti, maka USG Abdomen dan tes-tes laboratorium dapat membantu.

© Pemeriksaan Fisik

1. SGOT lebih tinggi dari pada SGPT, namun bila transaminase normal tidak mengesampingkan adanya sirosis

2. Alkali fosfatase meningkat kurang dari 2-3 kali normal

3. Bilirubin bisa normal atau meningkat

4. Albumin, karena sintesanya di hati maka panurunan kadar albumin sebanding dengan pemberekan sirosis.

5. Globulin, konsentrasinya meningkat pada sirosis

6. Protrombin time memenjang

7. Natrium serum menurun terutama pada sirosis dengan asites

8. Dapat anemia

© Pemeriksaan Laboratorium

· Urine

Dalam urin terdapat urobilinogen, juga terdapat bilirubin bila penderita ada ikterus. Pada penderita dengan asites, maka ekskresi natrium berkurang, dan pada penderita yang berat ekskresinya kurang dari 3 meq (0,1).

· Tinja

Mungkin terdapat kenaikan sterkobilinogen. Pada penderita ikterus ekskresi pigmen empedu rendah.

· Darah

Biasanya dijumpai normositik normokromik anemia yang ringan, kadang-kadang dalam bentuk makrositer, yang disebabkan kekurangan asam folat dan vitamin B12 atau karena splenomegali. Bilamana penderita pernah mengalami perdarahan gastrointestinal, maka akan terjadi hipokromik anemia. Juga dijumpai leukopeni bersama trombositopeni. Waktu protombin memanjang dan tidak dapat kembali normal walaupun telah diberi pengobatan dengan vitamin K. gambaran sumsum tulang terdapat makronormoblastik dan terjadi kenaikan plasma sel pada kenaikan kadar globulin dalam darah.

· Tes faal hati

Penderita sirosis banyak mengalami gangguan tes faal hati, lebih-lebih lagi bagi penderita yang sudah disertai tanda-tanda hipertensi portal. Hal ini tampak jelas

menurunnya kadar serum albumin <3,0% sebanyak 85,92%, terdapat peninggian serum transaminase >40 U/l sebanyak 60,1%. Menurunnya kadar tersebut di atas adalah sejalan dengan hasil pengamatan jasmani, yaitu ditemukan asites sebanyak 85,79%.

© Pemeriksaan Radiologis

1. USG, digunakan secara rutin karena pemeriksaannya non-invasif dan mudah digunakan, namun sensitivitasnya kurang

2. CT scan, tidak dilakukan secara rutindigunakan karena biayanya relatif mahal.

Komplikasi

Komplikasi yang sering timbul pada penderita Sirosis Hepatis diantaranya adalah:

ª Perdarahan Gastrointestinal

            Setiap penderita Sirosis Hepatis dekompensata terjadi hipertensi portal, dan timbul varises esophagus. Varises esophagus yang terjadi pada suatu waktu mudah pecah, sehingga timbul perdarahan yang massif. Sifat perdarahan yang ditimbulkan adalah muntah darah atau hematemesis biasanya mendadak dan massif tanpa didahului rasa nyeri di epigastrium. Darah yang keluar berwarna kehitam-hitaman dan tidak akan membeku, karena sudah tercampur dengan asam lambung. Setelah hematemesis selalu disusul dengan melena. Mungkin juga perdarahan pada penderita Sirosis Hepatis tidak hanya disebabkan oleh pecahnya varises esophagus saja.

ª Koma hepatikum

            Komplikasi yang terbanyak dari penderita Sirosis Hepatis adalah koma hepatikum. Timbulnya koma hepatikum dapat sebagai akibat dari faal hati sendiri yang sudah sangat rusak, sehingga hati tidak dapat melakukan fungsinya sama sekali. Ini disebut sebagai koma hepatikum primer. Dapat pula koma hepatikum timbul sebagai akibat perdarahan, parasentese, gangguan elektrolit, obat-obatan dan lain-lain, dan disebut koma hepatikum sekunder.

Pada penyakit hati yang kronis timbullah gangguan metabolisme protein, dan berkurangnya pembentukan asam glukoronat dan sulfat. Demikian pula proses detoksifikasi berkurang. Pada keadaan normal, amoniak akan diserap ke dalam sirkulasi portal masuk ke dalam hati, kemudian oleh sel hati diubah menjadi urea. Pada penderita dengan kerusakan sel hati yang berat, banyak amoniak yang bebas beredar dalam darah. Oleh karena sel hati tidak dapat mengubah amoniak menjadi urea lagi, akhirnya amoniak menuju ke otak dan bersifat toksik/iritatif pada otak.

ª Ulkus peptikum

            Timbulnya ulkus peptikum pada penderita Sirosis Hepatis lebih besar bila dibandingkan dengan penderita normal. Beberapa kemungkinan disebutkan diantaranya ialah timbulnya hiperemi pada mukosa gaster dan duodenum, resistensi yang menurun pada mukosa, dan kemungkinan lain ialah timbulnya defisiensi makanan.

ª Karsinoma hepatoselular

Kemungkinan timbulnya karsinoma pada Sirosis Hepatis terutama pada bentuk postnekrotik ialah karena adanya hiperplasi noduler yang akan berubah menjadi adenomata multiple kemudian berubah menjadi karsinoma yang multiple.

ª Infeksi

Setiap  penurunan kondisi badan akan mudah kena infeksi, termasuk juga penderita sirosis, kondisi badannya menurun. Infeksi yang sering timbul pada penderita sirosis, diantaranya adalah : peritonitis, bronchopneumonia, pneumonia, tbc paru-paru, glomeluronefritis kronik, pielonefritis, sistitis, perikarditis, endokarditis, erysipelas maupun septikemi.

Penatalaksanaan

Pengobatan tergantung dari derajat kegagalan hati dan hipertensi portal. Bila hati masih dapat mengkompensasi kerusakan yang terjadi maka penderita dianjurkan untuk mengontrol penyakitnya secara teratur, istirahat yang cukup, dan melakukan diet sehari-hari yang tinggi kalori dan protein disertai lemak secukupnya.

ª Penanganan umum

Penanganan umum adalah dengan memberikan diet yang benar dengan kalori yang cukup sebanyak 2000-3000 kkal/hari dan protein (75-100 g/hari) atau bilamana tidak ada koma hepatik dapat diberikan diet yang mengandung protein 1g/kg BB dan jika terdapat retensi cairan dilakukan restriksi sodium. Jika terdapat encephalopathy hepatic (ensefalopati hepatik), konsumsi protein diturunkan sampai 60-80 g/hari. Disarankan mengkonsumsi suplemen vitamin. Multivitamin yang mengandung thiamine 100 mg dan  asam folat 1 mg. Perbaiki defisiensi potasium, magnesium, dan fosfat. Transfusi sel darah  erah (packed red cell), plasma juga diperlukan.

Diet pada penyakit hati bertujuan memberikan makanan secukupnya guna mempercepat perbaikan faal hati tanpa memberatkan pekerjaannya. Syarat diet ini adalah katori tinggi, hidrat arang tinggi, lemak sedang, dan protein disesuaikan dengan tingkat keadaan klinik pasien. Diet diberikan secara berangsur-angsur disesuaikan dengan nafsu makan dan toleransi pasien terhadap pasien terhadap protein. Diet ini harus cukup mineral dan vitamin; rendah garam bila ada retensi garam/air, cairan dibatasi bila ada asites hebat; serta mudah dicerna dan tidak merangsang. Bahan makanan yang menimbulkan gas dihindari. Bahan makanan yang tidak boleh diberikan adalah sumber lemak, yaitu semua makanan dan daging yang banyak mengandung lemak, seperti daging kambing dan babi serta bahan makanan yang menimbulkan gas, seperti ubi, kacang merah, kol, sawi, lobak, ketimun, durian, dan nangka.

ª Terapi pasien berdasarkan  etiologi

· Alkohol dan bahan-bahan lain yang toksik dan dapat mencederai hati dihentikan penggunaannya. Pemberian asetaminofen, kolkisin, dan obat herbal bisa menghambat kolagenik.

· Hepatitis autoimun; bisa diberika steroid atau imunosupresif.

· Hemokromatosis; flebotomi setiap minggu sampai kadar besi menjadi normal dan diulang sesuai kebutuhan.

· Penyakit hati nonalkoholik; menurunkan berat badan akan mencegah terjadi sirosis.

· Hepatitis virus B, interferon alfa dan lamivudin (analog nukleosida) merupaka terapi utama. Lamivudin sebagai terapi lini pertama diberikan 100 mg secara oral setiap hari selama satu tahun. Namun pemberian lamivudin setelah 9-12 bulan menimbulkan mutasi YMDD sehingga terjadi resistensi obat. Interferon alfa diberikan , namun ternyata juga banyak yang kambuh.

· Hepatitis virus C kronik, kombinasi interferon dengan ribavirin merupakan terapi standar. Interferon diberikan secara suntikan subkutan dengan dosis 5 MIU tiga kali seminggu dan dikombinasi ribavirin 800-1000 mg/hari selama 6 bulan.

· Pengobatan fibrosis hati; pengobatan antifibrotik pada saat ini lebih mengarah kepada peradangan dan tidak terhadap fibrosis. Di masa datang, menempatkan sel stelata sebagai target pengobatan dan mediator fibrogenik akan merupakan terapi utama. Pengobatan untuk mengurangi aktivasi dari sel stelata bisa merupakan salah satu pilihan. Interferon mempunyai aktivitas antifibrotik yang dihubungkan dengan pengurangan aktivasi sel stelata. Kolkisin memiliki efek anti peradangan dan mencegah anti fibrosis dan sirosis. Metotreksat dan vitamin A juga dicobakan sebagi anti fibrosis. Selain itu, juga obat-obatan herbal juga sedang dalam penelitian.

ª Pengobatan Sirosis Dekompensata

· Asites dan edema

Tirah baring dan diawali diet rendah garam, konsumsi garam sebanyak 5,2 gram atau 90 mmol/hari atau 400-800 mg/hari. Restriksi cairan (800-1000 mL/hari) disarankan pada pasien dengan hiponatremia (serum sodium <125 meq/L). Ada pasien yang mengalami pengurangan asites hanya dengan tidur dan restriksi garam saja. Tetapi ada juga pasien dengan retensi cairan berat atau asites berat, yang sekresi urinnya kurang dari 10 meq/L. Pada pasien asites dan edema dapat diberikan diuretik dan paracentesis.

· Peritonitis bakterial spontan

Peritonitis bakterial spontan dapat ditandai dengan munculnya rasa sakit abdomen, meningkatnya asites, demam, dan ensefalopati progresif pada pasien dengan sirosis hepatis. Tetapi tanda-tandanya dapat ringan. Hasil cairan asites dari paracentesi didapatkan jumlah sel darah putih lebih dari 500 sel/mL dengan PMN lebih dari 250/μL dan konsentrasi protein 1 g/dL atau kurang. Hasil kultur cairan asites, 80-90% didapatkan E coli dan pneumococci, jarang anaerob. Jika terdapat  250/μL atau lebih dapat diberikan antibiotik intravena dengan cefotaxime 2 gram intravena setiap 8-12 jam, minimal dalam waktu 5 hari. Penurunan PMN dapat terjadi setelah pemberian antibiotik selama 48 jam. Angka kematiannya tinggi yaitu dapat mencapai 70% dalam 1 tahun. Terjadinya peritonitis berulang dapat dikurangi dengan menggunakan norfloxacin, 400 mg sehari. Pada pasien dengan sirosis yang beresiko tinggi terjadinya peritonitis bakteri spontan (cairan asites < 1 g/dL), serangan peritonitis pertama kali dapat dicegah dengan pemeberian norfloxacin atau trimethoprim-sulfamethoxazole (5 kali seminggu). Pada peritonitis bakterial spontan selain diberikan antibiotika seperti sefalosporin intravena, juga dapat diberikan amoksilin, atau aminoglikosida.

· Sindrom hepatorenal

Sindrom hepatorenal ditandai dengan azotemia, oliguria, hiponatremia, penurunan sekresi natrium urin, dan hipotensi pada pasien penyakit hati stadium hati. Sindrom hepatorenal didiagnosa jika tidak ada penyebab gagal ginjal lainnya. Penyebabnya tidak jelas, tetapi patogenesisnya karena vasokonstriksi ginjal, kemungkinan disebabkan gangguan sintesis vasodilator renal seperti prostaglandin E2, keadaan histologi ginjal normal. Terapi yang diberikan kebanyakan tidak efektif. Berdasarkan penelitian terakhir, pemberian vasokonstriksi dengan waktu kerja lama (ornipressin dan albumin, ornipressin dan dopamine, atau somatostatin analog octreotide dan midodrione sebagai obat alpha adrenergik) dan TIPS memberikan perbaikan.

· Ensefalopati hepatic

Ensefalopati hepatik merupakan keadaan gangguan fungsi sistem saraf pusat disebabkan hati gagal untuk mendetoksikasi bahan-bahan toksik dari usus karena disfungsi hepatoselular dan portosystemic shunting. Penangganan ensefalopati hepatik dapat berupa : Pembatasan pemberian protein dari makanan, Lactulose, Neomisin sulfat.

· Anemia

Untuk anemia defisiensi besi dapat diberikan sulfa ferrosus, 0,3 g tablet, 1 kali sehari sesudah makan. Pemberian asam folat 1 mg/hari, diindikasikan pada pengobatan anemia makrositik yang berhubungan dengan alkoholisme. Transfusi sel darah merah beku (packed red cell) dapat diberikan untuk mengganti kehilangan darah.

· Manifestasi perdarahan

Hipoprotombinemia dapat diterapi dengan vitamin K (seperti phytonadione, 5 mg oral atau sub kutan, 1 kali per hari). Terapi ini tidak efektif karena sintesis faktor koagulasi menggalami gangguan pada penyakit hati berat. Koreksi waktu prothrombin (prothrombin time) yang memanjang dilakukan dengan pemberian plasma darah. Pemberian plasma darah hanya diindikasikan pada perdarahan aktif atau sebelum pada prosedur invasif.

· Pecahnya varises esophagus

Untuk mencegah terjadinya perdarahan pertama kali pada varices esofagus dapat diberikan penghambat beta bloker non selektif (nadolol, propanolol). Pada pasien yang tidak tahan terhadap pemberian beta bloker dapat diberikan isosorbide mononitrate. Beta bloker dapat diberikan kepada pasien sirosis hati yang beresiko tinggi terjadinya perdarahan, yaitu varises yang besar dan merah. Profilaksis skleroterapi tidak boleh dilakukan kepada pasien yang belum pernah mengalami perdarahan varises esofagus karena berdasarkan penelitian, skleroterapi dapat meningkatkan angka kematian daripada pengguna beta bloker. Ligasi varises (banding) dapat dilakukan pada pasien dengan varises esofagus yang belum pernah perdarahan. Pemberian beta bloker dan  esofagus dapat dilakukan bersama-sama untuk mencegah perdarahan varises esofagus, hanya bila ditinjau dari segi ekonomi. Bila kedua hal itu dilakukan bersama-sama tidak efektif secara ekonomi.

Pencegahan perdarahan kembali dapat dilakukan skleroterapi atau ligasi, beta bloker non selektif (propanolol, nadolol) 20 mg sebanyak 2 kali sehari atau 40-80 mg sekali sehari, isosorbide mononitrate dapat diberikan 10 mg sebanyak 2 kali sehari sehari atau 20-40 mg sebanyak 2 kali sehari, Transvenosus Intrahepatic Portosystemic Shunts (TIPS), Surgical Portosystemic Shunts, dan transplantasi hati. 

· Sindrom hepatopulmonal

Sindrom hepatopulmonal terjadi karena meningkatnya tahanan alveolar-arterial ketika bernapas, dilatasi vascular intrapulmoner,  hubungan arteri-vena yang menyebabkan shunt intrapulmonary kanan-kiri. Pasien mengalami dyspnea dan deoxygenasi arterial saat berdiri dan menghilang saat berbaring. Terapi mengunakan obat-obatan sudah tidak memberikan hasil, tetapi dapat membaik dengan transplantasi hati. Transplantasi hati tidak boleh dilakukan pada pasien dengan hipertensi pulmonal (tekanan pulmonal > 35 mmHg)

ª Transplantasi hati

Transplantasi hati diindikasikan pada kasus irreversibel, penyakit hati kronik progresif, gagal hati berat, dan penyakit metabolik dimana kelainannya terdapat di hati. Kontraindikasi absolut adalah keganasan (kecuali karsinoma hepatoselular kecil pada sirosis hati), penyakit cardio-pulmoner berat (kecuali pada pulmonary-arteriovenous shunting karena hipertensi porta dan sirosis), sepsis, dan infeksi HIV. Kontaindikasi relatif adalah usia lebih dari 70 tahun, trombosis vena porta dan mesenterikus, pengguna alkohol dan obat-obatan terlarang, dan malnutrisi berat. Tidak boleh mengkonsumsi alkohol dalam 6 bulan sebelum transplantasi hati. Transplantasi hati harus dipertimbangkan pada pasien dengan status mentalis yang berkurang, peningkatan bilirubin, pengurangan albumin, perburukan koagulasi, asites refrakter, perdarahan varises berulang, atau ensefalopati hepatik yang memburuk. Transplantasi hati memberikan harapan hidup 5 tahun pada 80% pasien. Carcinoma hepatocelular, hepatitis B dan C, Budd-Chiari syndrome dapat terjadi lagi setelah transplantasi hati. Angka terjadinya kembali hepatitis B dapat dikurangi dengan pemberian lamivudine saat sebelum dan sesudah transplantasi dan saat operasi diberikan imuno globulin hepatitis B. Dapat diberikan imunosupresi seperti cyclosporine atau tacrolimus, kortikosteroid, dan azathioprine yang dapat menyebabkan komplikasi berupa infeksi, gagal ginjal, gangguan neurologik, penolakan organ, oklusi pembuluh darah, atau banyaknya empedu.

Prognosis

Prognosis sirosis hati dipengaruhi sejumlah faktor, meliputi etiologi, beratnya kerusakan hati, kerusakan hati, komplikasi, dan penyakit lain yang menyertai.

fisiologi dan biokimia hati

Hati merupakan organ yang terletak pada abdomen pada kuadran kanan atas yang menempati sebagian besar hipokondrium kanan sampai epigastrium. Hati melaksanakan berbagai macam metabolisme pada tubuh yang akan dijelaskan dibawah ini. Selain itu adapun fungsi hati dalam memberikan pewarnaan pada feses dan juga pada urin pada hewan mamalia. Berikut ini akan dijelaskan mengenai fungsi hati dan biokimianya secara terpisah agar para pembacanya lebih mengerti tentang fisiologi dan biokimia hati.

2.1. Fisiologi Hati

Produk sekretorik lain yang mengalir ke dalam lumen duodenum adalah empedu. Sistem empedu mencakup hati, kandung empedu, dan duktus-duktus terkait.

Hati adalah organ metabolik terbesar dan terpenting di tubuh. Organ ini penting bagi sistem percenanaan untuk sekresi garam empedu, tetapi hati juga melakukan bebagai fungsi lain, mencangkup hal-hal berikut:

1. Pengolahan metabolik kategori nutrien utama (karbohidrat, lemak, protein) setelah penyerapan mereka dari saluran pencernaan.

2. Detoksifikasi atau degradasi zat-zat sisa dan hormon serta obat dan senyawa asing lainnya.

3. Sintesis berbagai protein plasma, mencangkup protein-protein yang penting unutk pembekuan darah serta untuk mengangkut hormon tiroid, steroid, dan kolesterol dalam darah.

4. Penyimpanan glikogen, lemak, besi, tembaga, dan banyak vitamin.

5. Pengaktifan vitamin D, yang dilaksanakan oleh hati bersama ginjal.

6. Pengeluaran bakteri dan sel darah merah yang usang, berkat adanya makrofage residen.

7. Ekskresi kolesterol dan bilirubin, yang terakhir dalah produk penguraian yang berasal dari destruksi sel darah merah yang sudah usang.

Walaupun fungsinya sangat beragam, spesialisasi sel-sel di dalam hai sangat sedikit. Tiap-tiap sel hati, atau hepatosit, tampaknya mampu melaksanakan berbagai tugas metabolik diatas, kecuali aktivitas sel fagositik yang dilaksanakan oleh makrofag residen atau yang lebih dikenal dengan sel Kupffer. Spesialisasi berlangsung di organel-organel yang sangat berkembang di dalam hepatosit.

Untuk melaksanakan berbagai tugas tersebut, hati secara anatomis tersusun sedemikian rupa, sehingga setiap hepatosit dapat berkontak langsung dengan darah dari dua sumber: darah vena langsung memasuki hati melalui hubungan vaskuler yang khas dan kompleks yang dikenal sebagai sistem porta hati. Vena yang mengalir dari saluran pencernaan tidak secara langsung menyatu dengan vena cava inferior, vena besar yang mengembalikan darah ke jantung. Malahan, vena-vena dari lambung dan usus memasuki vena porta hepatika, yang mengangkut produk-produk yag diserap dari saluran pencernaan langsung ke hati untuk diolah, disimpan, atau didetoksifikasi sebelum produk-produk tersebut mendapatkan akses ke sirkulasi umum. Di dalam hati, vena porta kembali bercabang-cabang menjadi jaringan kapiler (sinusoid hati) yang memungkinkan pertukaran antara darah dan hepatosit sebelum mengalirkan darah ke vena hepatika, yang kemudian menyatu dengan vena kava inferior. Hepatosit juga mendapat darah arteri yang segar, yang menyalurkan oksigen mereka dan menyalurkan metabolit-metabolit untuk di olah di hati.

2.1.1. Lobulus-Lobulus Hati dipisahkan Oleh Pembuluh Vaskuler dan Empedu

Hati tersusun menjadi unit-unit fungsional yang dikenal sebagai lobulus, yaitu susunan heksagonal jaringan yang mengelilingi sebuah vena sentral, seperti kue angel food besudut enam dengan lubang mewakili vena sentral. Ditepi luar setiap potongan lobulus terdapat tiga pembuluh: cabang arteri hepatika, cabang vena porta, dan duktus biliaris. Darah dari cabang-cabang arteri hepatika dan vena porta tersebut mengalir dari perifer lobulus ke dalam ruang kapiler yang melebar disebut sinusoid. Sinusoid ini terdapat di antara barisan sel-sel hati ke vena sentral seperti jari-jari pada ban sepeda. Sel-sel Kupffer melapisi bagian dalam sinusoid dan mengahancurkan sel darah merah yang usang serta bakteri yang lewat besama darah. Hepatosit tersusun di antara sinusoid-sinusoid dalam lempeng yang tebalnya dua lapis sel, sehingga setiap tepi lateralnya berhadapan dengan darah sinusoid. Vena sentral dari semua lobulus hati menyatu untuk membentuk vena hepatika, yang menyalurkan darah keluar dari hati. Terdapat sebuah saluran tipis penyalur empedu, kanalikulus biliaris, yang berjalan diantara sel-sel di dalam setiap lempeng hati. Hepatosit secara terus menerus mengeluarkan empedu ke dalam saluran tipis tersebut, yang mengangkutnya ke duktus biliaris di perifer lobulus. Duktus biliaris dari berbagai lobulus menyatu untuk akhirnya membentuk duktus biliaris komunis, yang menyalurkan empedu dari hati ke doudenum. Setiap hepatosit berkontak dengan sinusoid di satu sisi dan dengan kanalikulus biliaris di sisi lain.

2.1.2. Empedu disekresikan Oleh Hati dan dibelokkan ke kandung empedu di antara waktu makan

Lubang duktus biliaris ke dalam duodenum dijaga oleh sfingter Oddi, yang mencegah empedu memasuki duodenum, kecuali selama ingesti makanan. Apabila sfingter tertutup, sebagian besar empedu yang dihasilkan oleh hati akan dibelokkan ke dalam kandung empedu, suatu struktur kecil berbentuk kantung yang melekat di bawah, tetapi tidak berhubungan langsung dengan hati. Empedu kemudian disimpan dan dipekatkan didalam kandung empedu di antara waktu makan. Setelah makan, empedu masuk ke duodenum akibat kombinasi efek pengosongan kandung empedu dan peningkatan sekresi empedu oleh hati. Jumlah empedu yang disekresikan per hari berkisar dari 250 ml sampai 1 liter, bergantung pada derajat rangsangan.

2.1.3. Garam empedu didaur-ulang melalui sirkulasi enterohepatik

Empedu terdiri dari cairan alkalis encer yang serupa dengan sekresi NaHCO3 pankreas serta beberapa konstituen organik, termasuk garam-garam empedu, kolesterol, lesitin, dan bilirubin. Konstituen organik berasal dari aktivitas hepatosit, sedangkan air, NaHCO3, dan garam anorganik lain ditambahkan oleh sel-sel duktus. Walaupun tidak mengandung enzim percernaan apapun, empedu penting untuk proses pencernaan dan penyerapan lemak, terutama melalui aktivitas garam empedu.

Garam empedu adalah turunan kolesterol. Mereka secara aktif disekresikan ke dalam empedu dan akhirnya masuk ke duodenum bersama dengan kontituen empedu lainnya. Setelah ikut serta dalam pencernaan dan penyerapan lemak, sebagian besar garam empedu direabsorbsi ke dalam darah oleh mekanisme transportasi aktif khusus yang terdapat dalam ileum terminal, bagian terakhir dari usus halus. Dari sini garam-garam empedu dikembalikan melalui sistem porta hepatika ke dalam hati, yang kembali mensekresikan mereka ke dalam empedu. Pendaurulangan garam-garam empedu antara usus halus dan hati ini disebut sebagai sirkulasi enterohepatik.

Jumlah total garam empedu di dalam tubuh rata-rata adalah 3 sampai 4 gram, namun dalam satu kali makan garam empedu yang disalurkan ke duodenum dapat mencapai 3 sampai 15 gram. Jelaslah, bahwa garam empedu harus didaur-ulang beberapa kali sehari. Biasanya hanya sekitar 5% dari garam empedu yang disekresikan oleh hati lolos melalui tinja setiap harinya. Garam empedu yang hilang tersebut digantikan oleh garam empedu yang baru disintesis oleh hati, dengan demikian jumlah simpanan garam empedu dipertahankan konstan.

2.1.4. Garam empedu membantu pencernaan dan penyerapan lemak masing – masing melalui efek deterjen dan pembentukan misel

Garam empedu membantu pencernaan lemak melalui efek deterjen (emulsifikasi) mereka dan mempermudah penyerapan lemak melalui partisifasi mereka dalam pembentukan misel. Kedua fungsi ini terkait dengan struktur garam empedu

Efek deterjen garam empedu. Efek deterjen mengacu pada kemampuan garam empedu mengubah globulus – globulus lemak berukuran besar menjadi emulsi lemak yang terdiri dari banyak butir lemak kecil yang terbenam di dalam cairan kimus. Dengan demikian, luas permukaan yang tersedia untuk aktifitas lipase pancreas meningkat. Agar dapat mencerna lemak, lipase harus berkontak langsung dengan molekul trigliserida. Karena tidak larut dalam air, molekul – molekul lemak cenderung menggumpal menjadi butir – butir besar dalam lingkungan lumen usus yang banyak mengandung air. Jika garam empedu tidak mengemulsifikasi butir – butir lemak ini, lipase hanya dapat bekerja pada lemak yang terdapat di permukaan butiran tersebut, dan pencernaan trigliserida akan berlangsung sangat lama.

Garam empedu memperlihatkan efek deterjen serupadengan deterjen yang anda gunakan untuk melarutkan minyak sewaktu mencuci piring. Molekul garam empedu mengandung bagian larut lemak (steroid yang berasal dari kolesterol) ditambah bagian larut air yang bermuatan negatif. Bagian larut lemak akan larut dalam butiran lemak, sehingga bagian larut air yang bermuatan negative menonjol dari permukaan butiran lemak. Gerakan mencampur usus akan memecah – mecah butiran lemak menjadi butiran yang lebih kecil. Butiran – butiran kecil ini akan kembali menyatu apabila tidak terdapat garam empedu dipermukaannya yang membentuk “selaput” bermuatan negative larut air di permukaan setiap butir kecil tersebut. Karena muatan yang sama akan tolak menolak, gugus bermuatan negative dipermukaan butiran lemak akan menyebabkan butiran lemak tersebut saling menolak satu sama lain. Tolak menolak listrik ini mencegah butir lemak kecil menyatu kembali membentuk butir lemak besar sehingga tercipta emulsi lemak yang meningkatkan luas permukaan yang tersedia untuk kerja lipase. Perningkatan luas permukaan sangat penting untuk menyelesaikan pencernaan lemak dengan cepat; tanpa garam, empedu, pencernaan lemak akan berjalan sangat lamban.

Pembentukan misel. Garam empedu bersama dengan kolesterol dan lisitin, yang juga merupakan konstituen empedu berperan penting mempermudah penyerapan lemak melalui pembentukan misel. Seperti garam empedu, lesitin memiliki bagian yang larut lemak dan larut air, sementara kolesterol hampir tidak dapat larut sama sekali dalam air. Dalam suatu misel (micelle), garam empedu dan lesitin menggumpal dalam kelompok – kelompok kecil dengan bagian larut lemak berkerumun dibagian tengah untuk membentuk inti “hidrofobik” (“takut air”) sementara bagian larut air membentuk selafut hidrofilik (“senang air”) dibagian luar. Agregat misel memiliki ukuran sekitar seperjuta lebih kecil daripada butir emulsi lemak. Misel, karena larut air akibat lapisan hidrofiliknya, dapat melarutkan zat – zat tidak larut air (dan dengan demikian larut lemak ) di intinya yang larut lemak. Dengan demikian, misel merupakan vehikulum yang praktis untuk merngangkut bahan – bahan yang tidak larut air dalam isi lumen yang banyak mengandung air. Bahan larut lemak yang paling penting yang diangkut adalah produk pencernaan lemak (monogliserida dan asam lemak bebas) serta vitamin – vitamin larut lemak, yang diangkut ketempat penyerapannya dengan menggunakan misel. Jika tidak menumpang di misel yang larut air ini, nutrient – nutrient tersebut akan mengapung di permukaan cairan kimus (seperti minyak mengapung diatas air) dan tidak pernah mencapai permukaan absorptive usus halus

Selain itu, kolesterol, suatu zat yang sangat tidak larut air, larut dalam inti misel hidrofobik. Mekanisme ini penting dalam homeostasis kolesterol. Jumlah kolesterol yang dapat diangkut dalam bentuk misel bergantung pada jumlah relative garam empedu dan lisitin terhadap kolesterol. Apabila sekresi kolesterol oleh hati melebihi sekresi garam empedu atau lesitin (baik kolesterolnya teralu banyak atau garam empedu dan lesitinnya teralu sedikit), kelebihan kolesterol dalam empedu akan mengendap menjadi mikrokristal yang dapat menggumpal menjadi batu empedu. Salah satu pengobatan untuk batu empedu yang mengandung kolesterol adalah ingesti garam – garam empedu untuk meningkatkan kandungan garam empedu sebagai usaha untuk melarutkan batu kolesterol. Namun, hanya sekitar 75% batu empedu yang berasal dari kolesterol. Dua puluh lima persen sisanya terbentuk akibat pengendapan normal konstituen empedu lainnya, yakni bilirubin.

2.1.5. Billirubin adalah produk sisa yang diekskresikan di empedu

Billirubin, konstituen utama empedu, sama sekali tidak berperan dalam pencernaan, tetapi merupakan salah satu dari beberapa produk sisa yang diekskresikan dalam empedu. Billirubin adalah pigmen empedu utama yang berasal dari penguraian sel darah merah yang usang. Masa hidup sel darah merah dalam system sirkulasi rata-rata adalah 120 hari. Sel darah merah yang using dikeluarkan dari darah oleh makrofag yang melapisi sinusoid hati dan yang terletak dibagian tubuh lain. Billirubin adalah produk lain yang dihasilkan oleh penguraian bagian hem dari hemoglobin yang terkandung didalam sel-sel darah merah tersebut. Billirubin ini diekstraksi dari darah oleh hepatosit dan secara aktif diekskresikan kedalam empedu.

Billirubin adalah pigmen kuning yang menyebabkan empedu berwarna kuning. Didalam saluran pencernaan, pigmen ini mengalami modifikasi oleh enzim-enzim bakteri yang kemudian menyebabkan tinja berwarna coklat khas. Jika tidak terjadi sekresi billirubin, misalnya apabila duktus billiiaris tarsumbat secara total oleh batu empedu, feses akan berwarna putih keabu-abuan. Dalam keadaan normal, sejumlah kecil billirubin direabsorpsi oleh usus untuk kembali kedarah, dan sewaktu akhirnya dikeluarkan melalui urine, billirubin tersebut merupakan penentu warna kuning pada air kemih. Ginjal baru mampu mengekresikan billirubin apabila zat ini telah dimodifikasi sewaktu melalui hati dan usus.

Apabila jumlah billirubin yang dibentuk lebih cepat dari pada yang dapat diekskresikan, terjadi penimbunan billirubin ditubuh yang menyebabkan ikterus. Pasien yang mengalami kelainan ini tampak kuning, warna ini terutama jelas dibagian putih mata. Ikterus dapat ditimbulkan oleh tiga mekanisme :

1. Ikterus prahepatik (masalah terjadi sebelum hati)atau hemolitik disebabkan oleh penguraian (hemolisis) berlebihan sel darah merah, sehingga hati menerima lebih banyak billirubin dari pada kemampuan hati mengekskresikannya.

2. Ikterus hepatic (masalah dihati) terjadi jika hati sakit dan tidak mampu menangani beban normal billirubin.

3. Ikterus pascahepatik (masalah terjadi setelah hati) atau obstruktif terjadi jika duktus billiaris tersumbat, misalnya oleh batu empedu, sehingga billirubin tidak dapat dieliminasi melalui feses.

2.1.6. Garam empedu adalah stimulus terkuat untuk meningkatkan sekresi empedu

Sekresi empedu dapat ditingkatkan melalui mekanisme kimiawi, hormonal dan saraf.

1. Mekanisme kimiawi (garam empedu). Setiap bahan yang meningkatkan sekresi empedu oleh hati disebut koleretik. Koleretik paling kuat adalah garam empedu itu sendiri. Di antara waktu makan, empedu disimpan didalam kandung empedu, tetapi selama makan empedu dikosongkan dari kandung empedu untuk dialirkan ke duodenum waktu kandung empedu berkontraksi. Setelah berpartisipasi dalam pencernaan dan penyerapan lemak, garam-garam empedu dirabsorpsi dan dikembalikan oleh sirkulasi enterohepatik ke hati, tempat mereka berfungsi sebagai koleretik kuat untuk merangsang sekresi empedu lebih lanjut. Dengan demikian, selama makan, sewaktu garam empedu dibutuhkan dan sedang dipakai, sekresi empedu oleh hati dipacu.

2. Mekanisme hormonal (sekretin). Selain meningkatkan sekresi NaHCO3 encer oleh pancreas, sekretin juga merangsang sekresi empedu alkalis encer oleh duktus hati tanpa disertai peningkatan garam empedu.

3. Mekanisme saraf (saraf vagus). Stimulasi terhadap saraf vagus hati hanya sedikit berperan meningkatkan sekresi empedu selama fase sefalik pencernaan. Mekanisme saraf meningkatkan aliran empedu hati sebelum makanan mencapai lambung atau usus.

2.1.7. Kandung empedu menyimpan dan memekatkan empedu di antara waktu makan, serta mengeluarkan pada waktu makan

Walaupun factor-faktor yang baru dijelaskan diatas meningkatkan sekresi empedu oleh hati selama dan setelah makan, sekresi empedu oleh hati berlangsung terus menerus. Di antara waktu makan, empedu yang dikeluarkan akan disalurkan ke kandung empedu, tempat empedu tersebut disimpan dan dipekatkan. Transportasi aktif garam keluar kandung empedu, yang diikuti oleh air secara osmotic, menyebabkan konsentrasi konsituen-konsituen organic meningkat lima sampai sepuluh kali. Karena menyimpan empedu pekat ini, kandung empedu merupakan tempat utama pengendapan konsituan-konsituan empedu yang kemudian menjadi batu empedu. Untungnya, kandung empedu tidak berperan penting dalam pencernaan, sehingga pengangkatannya sebagai pengobatan batu empedu atau penyakit kandung empedu lainnya tidak menimbulkan masalah khusus. Empedu yang disekresikan di antara waktu makan akan disimpan diduktus billiaris komunis, yang mengalami dilatasi.

Selama makan, saat kimus mencapai usus halus, keberadaan makanan, terutama produk-produk lemak, di lumen duodenum memicu pengeluaran CCK. Hormone ini merangsang kontraksi kandung empedu dan relaksasi sfingter oddi, sehingga empedu dikeluarkan kedalam duodenum, tempat empedu tersebut membantu pencernaan dan penyerapan lemak yang semula mengawali pengeluaran CCK.

2.2. Biokimia Hati

Pada dasarnya hati melakukan pembetukan senyawa-senyawa yang akan dibawa untuk membentuk sel darah merah melalui daur ulang heme yang di dapatkan dari sel darah merah yang sudah usang. Bukan hanya itu dari heme dapat dibentuk kembali menjadi zat pewarna yang disebut bilirubin, pada sesi ini akan dijelaskan secara mendetail apa yang akan terjadi pada heme di dalam hati.

2.2.1. Katabolisme heme menghasilkan bilirubin

Dalam kondisi faali orang dewasa sehat, setiap jam 1-2 x10 eritrosit dihancurkan. Oleh karena itu dalam 1 hari, seorang dengan berat badan 70 kg mempertukarkan sekitar 6 gram hemoglobinnya. Jika hemoglobin dihancurkan, globin akan diuraikan menjadi asam-asam amino pembentuknya yang kemudian dapat digunakan kembali, dan besi heme memasuki kompartemen besi. Bagian porfirin yang bebas-besi juga diuraikan, terutama disel retikuloendotel hati, limpa, dan sum-sum tulang.

Katabolisme heme dari semua protein heme tampaknya dilaksanakan difraksi mikrosom sel oleh suatu system enzim kompleks yang disebut heme oksigenase. Pada saat heme yang berasal dari protein heme mencapai sistem oksigenase. Pada saat heme yang berasal dari protein heme mencapai system oksigenase, besi tersebut biasanya telah dioksidasi menjadi bentuk feri, yang membentuk hemin, sistem heme oksigenase adalah system yang dapat diinduksi oleh substrat. Hemin direduksi menjadi heme dengan NADPH, dan dengan bantuan NADPH lain, oksigen ditambahkan kejembatan @-metin antara pirol 1 dan 2 porfirin. Besi fero kembali dioksidasi menjadi bentuk feri, dengan penambahan oksigen lain, besi feri dibebaskan dan karbon monoksida dihasilkan serta terbentuk biliverdin dari pemecahan cincin tetrapirol dalam jumlah moral yang setara.

Pada unggas dan amfibia, biliferdin IX yang berwarna hijau diekskresikan pada mamalia, suatu enzim larut yang dinamai biliverdin reduktase mereduksi jembatan metin antara pirol III dan pirol IV ke gugus metilen untuk menghasilkan bilirubin, suatu pigmen kuning.

Diperkirakan bahwa 1 gram hemoglobin menghasilkan 35 mg bilirubin. Pembentukan bilirubin harian pada orang dewasa adalah sekitar 250-350 mg yang terutama berasal dari hemoglobin meskipun ada juga yang diperoleh dari eritropoesis inefektif dan berbagai protein heme lain misalnya sitrokom P450.

Perubahan kimiawi heme menjadi bilirubin oleh sel retikuloendotel dapat di amati in vivo sebagai warna ungu heme dalam hematom yang secara perlahan berubah menjadi pigmen kuning billirubin.

Billirubin yang dibentuk dijaringan perifer diangkut kehati oleh albumin plasma. Metabolism bilirubin selanjutnya, berlangsung terutama dihati. Metabolism ini dapat dibagi menjadi 3 proses : (1) penyerapan bilirubin oleh sel parenkim hati; (2) konjugasi bilirubin dengan glukuronat diretikulum endoplasma; dan (3) sekresi bilirubin terkonjugasi kedalam empedu.

2.2.2. Hati menyerap bilirubin

Bilirubin hanya sedikit larut dalam air, tetapi kelarutannya dalam plasma meningkat oleh pembentukan ikatan nonkovalen dengan albumin. Setiap molekul albumin tampaknya memiliki satu tempat berafinitas-rendah untuk bilirubin. Dalam 100 ml plasma sekitar 25 mg bilirubin dapat terikat erat dengan albumin ditempat berafinitas-tinggi. Bilirubin yang jumlahnya melebihi angka ini dapat terikat secara longgar sehingga mudah terrlepas dan berdifusi kedalam jaringan. Sejumlah senyawa, misalnya antibiotic dan obat lain bersaing dengan bilirubin untuk menempati tempat pengikatan berafinitas-tinggi di albumin. Jadi, senyawa-senyawa ini dapat menggeser bilirubin dari albumin dan menimbulkan dampak klinis yang signifikan.

Di hati, bilirubin dikeluarkan dari albumin dan diserap pada permukaan sinusoid hepatosit oleh suatu system yang diperantarai oleh suatu system karier-perantara yang dapat jenuh. System transpor terfasilitasi ini memiliki kapasitas yang sangat besar, bahkan pada kondisi patologis sekalipun, system ini masih dapat membatasi laju metabolism bilirubin.

Karena system transport terfasilitasi ini memungkinkan tercapainya keseimbangan antara kedua sisi membran hepatosit, penyerapan netto bilirubin tergantung pada pengeluaran bilirubin melalui jalur-jalur metabolic lainnya.

Setelah masuk kedalam hepatosit, bilirubin berikatan dengan protein sitosil tertentu yang membantu senyawa ini tetap larut sebelum dikonjugasi. Ligandin dan protein Y adalah protein-protein yang berperan. Keduanya juga membantu mencegah aliran balik bilirubin kedalam aliran darah.

clip_image002

2.2.3. Konjugasi bilirubin dengan asam glukoronat terjadi dihati

Bilirubin bersifat nonpolar dan akan menetap di sel jika tidak dibuat larut-air. Hepatosis mengubah bilirubin menjadi bentuk polar yang mudah diekskresikan dalam empedu. Dengan menambahkan molekul asam glukoronat ke senyawa ini. Proses ini disebut konjugasi dan dapat menggunakan molekul polar selain asam glukuronat. Banyak hormon steroid dan obat juga di ubah menjadi derivate larut-air melalui konjugasi sebagai persiapan untuk ekskresi.

Konjugasi bilirubin dikatalisis oleh suatu glukorono-siltransferase yang spesifik. Enzim ini terutama terletak di reticulum endoplasma, menggunakan UDP-asam glukuronat sebagai donor glukurunosil, dan disebut sebagai bilirubin UGT. Bilirubin monoglukuronida adalah zat antara dan kemudian diubah menjadi diglueuronida. Sebagian besar bilirubin yang diekskresi dalam empedu mamalia berada dalam bentuk bilirubin diglukuronida. Namun, jika terdapat secara abnormal dalam plasma manusia, konjugat bilirubin terutama berupa monoglukorida. Aktifitas bilirubin-UGT dapat di induksi oleh sejumlah obat yang bermanfaat secara klinis, mencakup fenobarbital.

2.2.4. Bilirubin disekresikan ke dalam empedu

Selesai bilirubin terkonjugasi ke dalam empedu terjadi oleh suatu mekanisme transfor aktif yang menentukan laju keseluruhan proses metabolism bilirubin di hati.

 
  clip_image007

Protein yang berperan adalah MRP-2 (multidrug resistancelike protein 2) yang juga disebut multispecific organic anion transporter (MOAT). Protein ini terletak di membrane plasma kanalikulus empedu dan menangani sejumlah anion organic. Protein ini merupakan anggota family transporter ATP-binding cassette (ABC). Transfor bilirubin terkonjugasi di hati ke dalam empedu dapat diinduksi oleh obat – obat yang juga mampu menginduksi konjugasi bilirubin. Jadi, system konjugasi dan ekskresi untuk bilirubin bertindak seperti suatu unit fungsional empedu

 
  clip_image008

2.2.5. Bilirubin terkonjugasi diresuksi menjadi urobilirubin oleh bakteri usus

Sewaktu bilirubin terkonjugasi mencapai ileum terminal dan usus besar, glukuronida dikeluarkan oleh enzim bakteri khusus (β-glukuronidase), dan pigmen tersebut kemudian direduksi oleh flora feses menjadi sekelompok senyawa tetrapirol tak-berwarna yang disebut urobilinogen. Di ileum terminal dan usus besar, sebagian kecil urobilinogen direabsorpsi dan diekskresi ulang melalui hati sehingga membentuk siklus urobilinogen enterohepatik. Pada keadaan abnormal, terutama jika terbentuk pigmen empedu dalam jumlah berlebihan atau terdapat penyakit hati yang mengganggu siklus intrahepatik ini, urobilinogen juga dapat diekskresikan ke urine

Pada keadaan normal, sebagian besar urobilinogen yang tak berwarna dan dibentuk di kolon oleh flora feses mengalami oksidasi di sana menjadi urobilin (senyawa berwarna) dan diekskresikan di tinja. Bertambah gelapnya tinja ketiks terkena udara disebabkan oleh oksidasi urobilinogen yang tersisa menjadi urobilin

2.2.6. Hiperbilirubenemia menyebabkan ikterus

Jika bilirubin darah melebihi 1 mg/dl (17,1 μmol/L), hiperbilirubinemia akan timbul. Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh pembentukan bilirubin yang melebihi kemampuan hati normal untuk mengeksresikannya, atau disebabkan oleh kegagalan hati (karena rusak) untuk mengekresikan bilirubin yang doproduksi dalam jumlah normal. Tanpa adanya kerusakan hati, obstruksi saluran ekskresi hati dengan menghambat ekskresi bilirubin juga akan menyebabkan hiperbilirubinemia. Pada semua keadaan ini bilirubin tertimbun di dalam darah, dan jika konsentrasinya mencapai nilai tertentu (sekitar 2-2,5 mg/dl), senyawa ini akan berdifusi ke dalam jaringan yang kemudian menjadi kuning. Keadaan ini disebut ikterus atau jaundice.

Dalam pemeriksaan klinis ikterus, pengukuran bilirubin serum sangat bermanfaat, metode untuk mengukur jumlah kandungan bilirubin dalam serum pertama kali dirancang oleh vaa den bergh dengan menerapkan uji Ehrlich untuk bilirubin di urine. Reaksi Ehrlich didasarkan pada penggabungan asam sulfanilat terdiazotisasi (reagen diazo Ehrlich) dan bilirubin untuk menghasilkan senyawa azo yang berwarna ungu kemerahan. Dalam prosedur aslinya, seperti diuraikan ole Ehrlich, metanol digunakan untuk menghasilkan larutan untuk melarutkan bilirubin dan reagen diazo. Suatu saat van den bergh secara tidak sengaja lupa menambahkan methanol kettika berupaya memeriksa pigmen empedu di dalam empedu manusia. Dengan terkejut pembentukan warna normal terjadi “secara langsung”. Bentuk bilirubin tanpa penambahan methanol ini dinamai bilirubin yang “bereaksi langsung”. Kemudian ditemukan bahwa reaksi langsung yang sama ini juga terjadi diserum pada kasus – kasus ikterus akibat obstruksi empedu. Namun, penambahan methanol masih diperlukan untuk mendeteksi bilirubin dalam serum normal atau bilirubin yang berlebihan dalam serum pada kasus ikterus hemolitik yang tak disertai tanda – tanda obstruksi. Untuk bentuk bilirubin yang dapat diukur hanya setelah penambahan methanol ini, kita menggunakan istilah “bereaksi tak langsung”.

Kemudian ditemukan bilirubin indirek adalah bilirubin bebas (tak-terkonjugasi) dalam perjalanan ke hati dari jaringan retikuloendotel, tempat bilirubin dihasilkan dari pemecahan porfirin heme. Karena tidak larut air, bilirubin ini memerlukan methanol untuk memulai penggabungan dengan reagen diazo. Di hati bilirubin bebas dikonjugasikan dengan asam glukuronat dan konjugatnya, terutama berupa bilirubin diglukuronida, kemudian dapat diekskresikan ke dalam empedu. Selain itu, bilirubin terkonjugasi, karena larut-air, dapat bereaksi secara langsung dengan reagen diazo sehingga “bilirubin langsung/direk” van den bergh sebenarnya adalah bilirubin terkonjugasi (bilirubin dglukuronida).

Hiperbilirubin dapat diklasifikasikan, bergantung pada jenis bilirubin yang ada di plasma, tak-terkonjugasi atau terkonjugasi menjadi hiperbilirubinemia retensi, akibat produksi berlebihan, atau hiperbilirubinemia regurgitasi, akibat refluks ke dalam aliran darah karena obstruksi empedu.

Pemisahan atau pengukuran bilirubin tak-terkonjugasi dan terkonjugasi dapat dilakukan dengan menggunakan kromatografi cair bertekanan tinggi (high pressure liquid chromatogaphy).

Karena hidrofobisitasnya, hanya bilirubin tak-terkonjugasi yang dapat menembus sawar darah otak dan masuuk ke dalam susunan saraf pusat; jadi, ensefalopati akibat hiperbilirubinemia (kernikterus) hanya dapat terjadi kaitannya dengan hiperbilirubinemia retensi. Di pihak lain, karena sifatnya yang larut air, hanya bilirubin terkonjugasi yang muncul dalam urine. Oleh sebab itu, ikterus kolurik (koluria adalah adanya pigmen empedu dalam urine) hanya terjadi pada hiperbilirubin regurgitasi, dan ikterus akolurik terjadi bilirubin tak-terkonjugasi melebihi nilai normal.

2.2.7. Peningkatan jumlah bilirubin tak-terkonjugasi dalam darah terjadi pada sejumlah penyakit

1. Anemia Hemolitik

Anemia hemolitik merupakan penyebab penting hiperbilirubinemia tak-Terkonjugasi, meskipun hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi biasanya berderajat ringan (<4 mg/dl;68,4 μmol/l) bahkan jika terjadi hemolisis Ekstens f. Hal ini disebabkan besarnya kapasitas hati untuk menangani bilirubin.

2. “Ikterus Fisiologis” Neonatus

Keadaan transien (sementara) ini merupakan kausa tersering hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi. Keadaan ini terjadi akibat percepatan hemolisis di sekitar waktu lahir dan sistem hati yang masih imatur untuk menyerap, mengonjugasikan, dan menyekresikan bilirubin. Selain itu penurunan aktivitas bilirubin-UGT, sintesis substrat untuk enzim tersebut,UDP-asam glukuronat, juga dapat menurun. Karena yang meningkat adalah bilirubin tak terkonjugasi, senyawa ini mampu menembus sawar darah otak jika konsentrasinya dalam plasma melebihi konsentrasi yang dapat diikat erat oleh albumin (20-25 mg/dl). Hal ini dapat menyebabkan ensefalopi toksik hiperbilirubinemik, atau kenikterus, yang dapat menyebabkan retardasi mental. Karena sistem untuk memetabolisme bilirubin dapat diinduksi, pemberian fenobartial dilakukan bagi neonatus yang ikterik dan tindakan ini ternyata efektif. Selain itu, pajanan ke sinar biru (fototerapi) mendorong ekskresi bilirubin tak-terkonjugasi oleh hati dengan mengubah sebagian bilirubin menjadi turunan lain, misalnya fragmen maleimid dan isomer – isomer geometrik yang diekskresikan dalam empedu.

3. Sindrom Crigler-Najjar, Tipe I; Ikterus Nonhemolitik Kongenital

Sindrom Crigler-Najjar tipe I adalah penyakit autosom resesif yang jarang ditemukan, penyakit ini ditandai oleh ikterus konginetal berat (bilirubin serum biasanya melebihi 20 mg/dl) akibat adanya mutasi di gen yang menjadi aktivitas bilirubin-UGT di jaringan hati. Penyakit ini sering kali mematikan dalam 15 bulan pertama kehidupan. Anak penderita sindrom ini dahulu diterapi dengan fototerapi yang menyebabkan penurunan sebagian kadar bilirubin plasma. Fenobarbital tidak berefek dalam pembentukan bilirubin glukuronida pada pasien sindrom Crigler-Najjar tipe I. Transplantasi hati mungkin dapat menyembuhkan.

Perlu dicatat bahwa gen yang menjadi bilirubin-UGT manusia adalah bagian dari sebuah kompleks gen UGT besar yang terletak di kromosom 2. Banyak substrat mengalami glukuronosilasi-transferase. Kompleks ini mengandung sekitar 13 akson pertama spesifik-substrat yang masing-masing memiliki promotornya tersendiri. Empat diantaranya adalah pseudogen sehingga terdapat sembilan insoform berbeda dengan aktivitas glukuronosiltransferase yang dikode. Ekson A1 adalah gen yang berperan dalam konjugasi bilirubin. Pada kasus bilirubin, akson A1 tergabung dengan DNA yang mengandung ekson 2-5 yang menghasilkan bilirubinK-UGT. Transferase lain diproduksi dengan menggabungkan ekson – ekson pertama lainnya (anggota A 2-13) dengan ekson 2-5.

4. Sindrom Crigler-Najjar, Tipe II

Penyakit herediter jarang ini juga terjadi akibat mutasi gen yang menyandi bilirubin-UGT, tetapi enzim tersebut sedikit banyak masih memiliki aktivitas dan perjalanan penyakit ini jauh lebih ringan dibanding tipe I. Konsentrasi bilirubin serum biasanya tidak melebihi 20 mg/dl. Penderita sindrom ini dapat berespons dengan terapi fenorbital dalam dosis tinggi.

5. Sindrom Gilbert

Penyakit yang relatif prevalen ini juga disebabkan oleh mutasi di gen yang menyandi bilirubin-UGT. Penyakit ini lebih sering terjadi pada laki-laki. Sekitar 30% aktivitas enzim masih dipertahankan dan penyakit ini sama sekali tidak berbahaya.

6. Hiperbilirubinemia Toksis

Hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi dapat terjadi akibat disfungsi hati imbas-toksin seperti yang disebabkan oleh kloroform, arsfenamin. Karbon terraklorida, asetaminofen, virus hepatitis, sirosis, dan keracunan jamur Amanita. Penyakit – penyakit didapat ini disebabkan oleh kerusakan sel parenkim hati kemudian mengganggu konjugasi bilirubin.

2.2.8. Obstruksi saluran empedu merupakan penyebab tersering hiperbilirubinemia terkonjugasi

1. Obstruksi Saluran Empedu

Hiperbilirubinemia terkonjugasi sering disebabkan oleh penyumbatan duktus biliaris hepatikus atau kommunis terutama akibat batu empedu atau kanker kaput pankreas. Akibat obstruksi, bilirubin diglukuronida tidak tisak dapat diekskresikan. Jadi, bilirubin ini kemudian mengalami regurgitasi ke vena hepatika dan saluran limfe hati, dan bilirubin terkonjugasi muncul di darah dan urine (ikterus kolurik).

Istilah ikterus kolestatik digunakan untuk mencangkup semua kausa ikterus obstruktif ekstrahepatik. Istilah ini juga mencangkup kasus-kasus ikterus yang memperlihatkan hiperbilirubinemia terkonjugasi karena mikro-obstruksi duktulus empedu intrahepatik akibat kerusakan dan pembengkakan hepatosit (mis. seperti yang dapat terjadi hepatitis infeksiosa).

2. Sindrom Dubin-Johnson

Penyakit autosom resesif jinak ini bermanifestasi sebagai hiperbilirubinemia terkonjugasi pada masa anak atau dewasa. Hiperbilirubinemia ini disebabkan oleh mutasi di gen yang mengkode MRP-2, yaitu protein yang berperan dalam sekresi bilirubin terkonjugasi ke dalam empedu. Hepatosit sentrilobulus mengandung pigmen hitam abnormal yang mungkin berasal dari epinefrin.

3. Sindrom Rotor

Sindrom yang jinak dan jarang dijumpai ini menimbulkan hiperbilirubinemia terkonjugasi kronik dan histologi hati yang normal. Kausa pastinya belum diketahui.

2.2.1.

2.2.2.

2.2.3.

2.2.4.

2.2.5.

2.2.6.

2.2.7.

2.2.8.

2.2.9. Beberapa bilirubin terkonjugasi dapat berikatan secara kovalen dengan albumin

Jika kadar bilirubin terkonjugasi tetap tinggi di plasma, sebagian bilirubin ini dapat mengikat secara kovalen albumin (bilirubin delta). Karena berikatan secara kovalen dengan albumin, fraksi ini memiliki waktu paruh dalam plasma yang lebih lama dibandingkan bilirubin terkonjugasi biasa. Oleh sebab itu, bilirubin ini tetap meninggi sewaktu fase pemulihan ikterus obstruktif setelah bilirubin terkonjugasi lainnya kembali ke kadar normal; hal ini menjelaskan mengapa sebagian pasien terus tampak ikterik setelah kadar bilirubin terkonjugasi kembali normal.

2.2.10. Urobilinogen dan bilirubin dalam urine sebagai indikator klinis

Dalam keadaan normal, hanya sedikit terdapat urobilirubineogen dalam urine. Pada obstruksi total saluran empedu, tidak terdapat urobilinogen di dalam urine karena bilirubin tidak memiliki akses ke usus, tempat senyawa ini diubah menjadi urobilinogen. Dalam hal ini, adanya bilirubin (terkonjugasi) di urine tanpa urobilinogen mengisyaratkan ikterus obstruktif, baik intra maupun pascahepatik.

Pada ikterus akibat hemolisis, peningkatan produksi bilirubin menyebabkan meningkatnya bukan urobilinogen, yang muncul di urine dalam jumlah besar. Pada ikterus hemolitik, bilirubin biasanya tidak ditemukan di urine (karena bilirubin tak-terkonjugasi tidak masuk ke dalam urine) sehingga kombinasi peningkatan urobilinogen dan ketiadaan bilirubin mengisyaratkan ikterus hemolitik. Peningkatan kerusakan darah oleh sebab apapun menyebabkan peningkatan kadar urobilinogen urine.

 
  clip_image009

Kondisi

Bilirubin serum

Urobilinogen urine

Bilirubin serum

Urobilinogen feses

Normal

Direk:.0,1-0,4 mg/dl

clip_image010Indirek: 0,27-0,7 mg/dl

0,4 mg/dl

Tidak ada

40-280.mg/24 jam

Anemia hemolitik

Indirek

Meningkat

Tidak ada

Meningkat

Hepatitis

clip_image011clip_image012Direk dan indirek

Menurun jika terdapat mikro – obstruksi

Ada jika terdapat mikro – obstruksi

menurun

Ikterus obstruktif

Direk

Tidak ada

Ada

Sedikit sampai tidak ada

Hasil laboratorium yang diperol dari pasien dengan tiga kausa berbeda ikterus anemia hemolitik (suatu kausa prahepatik), hepatitis (suatu kausa hepatik), dan obstruuksi duktus bililaris kommunis (suatu kausa pascahepatik). Pemeriksaan laboratorium pada darah (evaluasi terhadap kemungkinan anemia hemolitim dan pengukuran waktu protrombin) dan pada serum (mis. Elektoforesis protein; aktivitas enzim ALT, AST, dan alkali fosfatase) juga penting untuk membantu membedakan antara kausa ikterus prahepatik, hepatic, dan pascahepatik.

2.3. Pemeriksaan Biokimia Hati

Pemeriksaan biokimia hati pada pasien penyakit hati atau kelainan fungsi hati diharapkan untuk :

1. Menemukan adanya kelainan hati.

2. Memastikan penyabab penyakit hati.

3. Mengetahui derajat beratnya kelainan hati.

4. Mengikuti perjalanan penyakit hati, serta membuat penilaian hasil pengobatan.

Dari uji fungsi hati yang biasa dikerjakan di laboratorium, hingga kini belum ada satupun yang khas untuk memenuhi harapan tersebut di atas. Dengan kombinasi beberapa uji fungsi hati yang dikerjakan secara beruntun dalam beberapa waktu dan dikombinasikan dengan kelainan fisis yang didapatkan pada pasien selama observasi, diharapkan tuntunan tersebut diatas dapat terpenuhi. Pemilihan kombinasi uji fungsi hati adalah sangat penting karena pemilihan pemeriksaan yang sangat luas hanya akan menimbulkan kebingungan. Ketidak-khasan uji fungsi hati ini dapat juga ditanggulangi dengan pemeriksaan histopatologi, radiologi dan pemeriksaan canggih lainnya. Selanjutnya akan diuraikan uji biokimiawi hati yang sering dilakukan di laboratorium.

2.3.1. Serum transaminase

Trasaminase adalah sekelompok enzim dan bekerja sebagai katalisator dalam proses pemindahan gugusan amino antara suatu asam alfa amino dengan asam alfa keto.

Dua transaminase yang sering digunakan untuk menilai penyakit hati adalah serum glutamic oxaloacetic transminase = SGOT dan serum glutamic pyruvic transminase = SGPT.

Enzim GOT terdapat dalam sel-sel organ tubuh, yang terbanyak otot jantung. Kemudian sel-sel hati, otot tubuh, ginjal dan pancreas. Sedangkan GPT banyak terdapat dalam sel-sel jaringan tubuh dan sumber utama adalah sel-sel hati. Kenaikan kadar transaminase dalam serum disebabkan oleh sel-sel yang akan transaminase mengalami nekrosis atau hancur. Enzim-enzim tersebut masuk dalam peredaran darah.

Serum transaminase adalah indicator yang peka pada kerusakan sel-sel hati. SGOT atau AST adalah enzim sitosolik, sedangkan SGPT atau ALT adalah enzim mikrosomal. Kenaikan enzim-enzim tersebut meliputi kerusakan sel-sel hati oleh karena virus, obat-obatan atau toksin yang menyebabkan hepatitis, karsinoma metastatic, kegagalan jantung dan penyakit hati granulomatus dan yang disebabkan oleh alcohol. Kenaikan kembali atau bertahannya nilai transaminase yang tinggi biasanya manunjukan berkembangnya kelainan dan nekrosis hati. Maka perlu pemeriksaan secara serial untuk mengevaluasi perjalanan penyakit hati.

Kadar transaminase dalam serum diukur dengan metode kolorimetrik atau lebih teliti dengan metode spektrofotometrik.

Harga normal tertinggi :

SGOT : 40 U karmen (17 mU/cc)

SGPT : 35 U karmen (13 mU/cc)

Ratio = clip_image014 normal = 1,15

Pasien ikterus dengan nilai trasaminasenya lebih dari 300-400 U biasanya menunjukan penyakit hepatoselular yang akut. Obstruksi ekstrahepatik biasanya tidak menunjukan kenaikan nilai transaminase serum. Dalam kepustakaan dikatakan, nilai kurang dari 300 U sulit untuk mendiagnosis dan dapat terjadi pada penyakit hati yang kronik dan akut maupun ikterus yang disebabkan oleh obstruksi. Kenaikan yang lebih dari 1000 U dapat terjadi pada hepatitis virus, kerusakan hati sebab keracunan atau obat-obatan yang akut dan hipotensi yang berkelanjutan. Ada pedoman yang mengatakan kalau kadar transaminase serum lebih dari 10 kali harga normal tertinggi maka kemungkinan besar didapatkan suatu nekrosis hepatoseluler akut yang difus. Pedoman tersebut sulit untuk ditarapkan pada pasien kita diklinik. Menurut para pakar diindonesia, pasien-pasien yang jelas-jelas menderita hepatitis akut jarang menunjukan kadar transaminase lebih dari 400 U. kenaikan transaminase tidak khas untuk penyakit hati saja. Sebab pada pasien dengan kerusakan otot jantung dan otot-otot lainnya juga meninggi. Kenaikan pada kerusakan otot ini biasanya tidak tinggi, tidak lebih dari 300 U kecuali pada rabdomiolisis yang akut.

2.3.2. Laktat dehidrogenase (LDH)

Pemeriksaan ini tidak begitu sensitive untuk mendiagnosis kelainan hepatoseluler. Peninggian dapat terjadi pada pasien neoplasma, terutama yang mengenai hati.

Untuk mengukur kadar total LDH dipakai spektrofotometrik. Elektroforesis atau kromatografi untuk mengukur asoenzim.

Harga normal : 100-350 U Burger Broida

60-120 mU/ml

2.3.3. Isositrik dehidrogenase

Meninggi pada kelainan hepatoseluler, tetapi normal pada infark miokard dan miopatia. Pemeriksaan ini agak lebih spesifik untuk memeriksa penyakit hati dibandingkan SGOT.

2.3.4. Fosfatase alkali (FA)

Fosfatase alkali adalah sekelompok enzim yang mengkatalisasi hidrolisis ester-ester fosfat organic dalam suasana biasa secara optimum. Dari hasil reaksi ini terbentuk bahan fosfat organic dan bahan organic radikal. Enzim-enzim ini didapatkan dalam banyak jaringan, tetapi fungsinya belum diketahui.

Serum enzim ini pada orang dewasa terutama berasal dari : 1. System hepatobiliar, 2. Tulang, 3. Usus. Pada kehamilan trimester ke III juga didapati dari plasenta.

Aktivitas FA pada individu 18-60 tahun, pada laki-laki lebih tinggi dari pada wanita. Pada anak-anak lebih tinggi sesuai dengan pertumbuhan tulang dan aktifitas osteoblas. Sintesis FA hepatobilliar dan kebocorannya dalam peredaran darah dipengaruhi oleh asam empedu. Pada obstruksi intra maupun ekstra billiar, FA meningkat sebelum timbul ikterus. Meningkat 3-10 kali dari normal dengan transaminase yang sedikit meninggi. Pada penyakit hepatoseluler yang mengenai jaringan hati FA normal atau sedikit meninggi dengan dibarengi peningkatan transaminase yang tinggi. Kenaikan serum FA juga menolong dalam diagnosis dini penyakit hati infiltratif termasuk tuberkolosis granulomatosa, infeksi jamur, tumor dan abses.

Cara pemeriksaan :

Prinsip pemeriksaan adalah mengukur fospat yang dihasilkan oleh reaksi antara substrat yang disediakan dengan FA dari serum dengan cara kolimetri

Harga normal : untuk orang dewasa

– 1,5 – 4,0 U Bodansky – 3,0 – 13,0 U King – amstrong

– 0,8 – 3,0 U Bessy Lowsy – 21,0 – 85,0 international unit

2.3.5. Gamma Glutamyl Transpeptidase = GGT

Enzim ini terutama didapat dalam hati, pankreas dan ginjal, mempunyai nilai yang sama pada laki – laki maupun wanita. Aktivitas serum tidak meninggi pada kehamilan dan penyakit tulang. Kenaikan kadar GGT didapatkan pada penyakit hati, traktus biliaris dan pankreas. GGT juga meninggi pada peminum alkhol yang berat dan pemakai barbiturat atau fenitoin. Nilai GGT mengurang pada pemakai hormon wanita, termasuk pemakai pil KB.

Pada hepatitis akut kenaikan kadar GGT umumnya bersamaan dengan kenaikan kadar SGOT dan SGPT, tetapi puncaknya terjadi lebih lambat dan lebih lama kembali menjadi normal. Pada keadaan ini keadaan GGT umumnya berkisar 5-12 kali nilai normal tertinggi.

Beberapa faktor yang mempengaruhi kenaikan nilai GGT seperti

– infark miokard, dengan komplikasi gagal jantung

– penyakit ginjal

– pneumonia lobaris, efusi pleura, infark paru

– kolitis ulseratif, dll.

Cara pemeriksaan : Enzim diukur dengan cara spektrofotometrik, dengan memakai beberapa macam reagensia seperti Adenosin S monofosfat, Gama glutamil p-nitroanilide. Harga normal : – pria sampai 28 IU – wanita sampai 18 IU.

2.3.6. 5 9ukleotidase (5 NT)

5 NT adalah enzim fosfatase terutama terdapat dalam kanalikuli dan selaput sinusoid hati. Kenaikan 5 NT pada penyakit hepato biliar sama dengan kenaikan FA. Khas untuk penyakit hati dan tidk terpengaruh oleh jenis kelamin atau umur, tetapi nilai meningkat sesuai perrambahan usia dan datar pada usia diatas 50 tahun. Tidak meningkat pada penyakit tulang dan kehamilan.

Cara pemeriksaan : sebelu, pemeriksaan, enzim fofatase alkali dinonaktifkan dulu dengan penambahan EDTA, kemudian kadar 5 NT serum diperiksa dengan menggunakan substrat yang spesifik dengan menggunakan substrat yang spesifik dengan cara kolorimetrik.

Harga normal : – 0,3 – 3,2 U bodansky.

2.3.7. Leucine Amino Peptidase (LAP)

Enzim protease ini didapatkan pada hampir selurah jaringan tubuh manusia, terutama pada hati dan sistem empedu. Tidak meninggi pada penyakit tulang, baik dewasa maupun anak – anak mempunyai nilai yang sama. Pada kehamilan kadar enzim naik dan mencapai puncaknya saat eterm. Nilai terpenting dari LAP adalah seperti GGT dan 5 NT. Kenaikan kadar enzim ini adalah spesifik untuk kelainan hati.

Cara pemeriksaan : pengukuran kadar LAP serum dengan cara memodifikasi ddari metode Bratton Marshall dengan menggunakan substrat alpha leucyl beta naphthylamine hydrochlorode yang membebaskan beta naphtylamine yang diukur dengan cara spektrotometrik.

Harga normal : – 50 – 220 U/cc.

2.3.8. Kolesterol Serum

Kolesterol terutama dibuat dalam hati dengan bahan baku asetat. Kolesterol merupakan konstituen utama empedu biosintesis kolesterol oleh satu mekanisme umpan balik negatif yang tergantung pada kadar asam empedu dalam peredaran entero hepatik. Bila perubahan kolesterol menjadi asam empedu terhambat akan terjadi peningkatan kadar kolesterol dalam serum. Jadi kenaikan kadar kolesterol pada bendungan empedu disebabkan karena produksi yang meningkat.

Cara pemeriksaan : pada perinsipnya eksteraksi atau pengendapan protein serum kemudian kolesterol diukur secara spektrofotometrik .

Harga normal : kadar serum kolesterol serum total – 150-300 mg%, 50-70% dalam bentuk ester kolesterol dan sisanya adalah kolesterol bebas.

2.3.9. Bilirubin Serum

Bilirubin adalah pigmen tetrapirol yang larut dalam lemak yang berasal dari pemecahan enzimatik gugusan heme dari berbaga hemo protein yang berasal dari seluruh tubuh.

Sumber bilirubin adalah

– 70% dari eritrosit tua

– 10% dari eritrosit yang tidak sempurna

– 20% dari sumber-sumber lain terutama dari hati

Pada katabolisme hemoglobin terutama dalam limpa, globin mula-mula berdisosiasi dari heme kemudian heme berubah jadi biliverdin (oksidasi). Biliverdin kemudian menjadi bilirubin tak terkonjugasi (reduksi) yang mempunyai ikatan lemah dengan protein (albumin) untuk kemudian dibawa ke dalam hati memalui aliran darah. Metabolisme bilirubin oleh sel hati memerlukan tiga tahapan (pengambilan-konjugasi-ekskresi), pengambilan oleh sel-sel hati memerlukan protein sitoplasma. Konjugasi molekul bilirubin dengan asam glujoronat berlangsung dalam retikulum endoplasma sel hati dengan bantuan enzim glukoronil transferase. Bilirubin terkonjugasi tidak larut dalam lipid, tetapi larut dalam air dan diekskresikan dalam urin. Sebaliknya bilirubin tak terkonjugasi larut dalam lipid, tak larut dalam air dan tidak dapat diekskresikan dalam urin. Transfor bilirubin terkonjugasi melalui membran sel hati dan skresi ke dalam kanalikuli empedu oleh proses aktif merupakan langkah akhir metabolisme bilirubin dalam hati, yang kemudian diekskresikan melaui saluran empedu ke usus halus setelah dipekatkan dalam kantong empedu. Bakteri usus mereduksi bilirubin terkonjugasi menjadi senyawa yang disebut urobilinogen dan sterkobilin. Sterkobilin menyebabkan tinja berwarna coklat. Sekitar 10-20% urobilinogen menjalani siklus eterohepatik, sedangkan sebagian kecil diekskresikan dalam urin

Terdapat perbedaaan antara tahapan pengambilan dan terkonjugas dengan ekskresi ke dalam empedu. Pengambilan oleh sel hati dan konjugasi mempunyai kemampuan kerja yang tidak terbatas, sedangkan tahapan ekskresi terbatas kemampuannya. Dalam keadaan normal kedua faktor produksi dan ekskresi adalah seimbang.

Beberapa faktor yang menyebabkan kenaikan kadar birirubin serum:

1. Kenaikan kadar bilirubin tak terkonjugasi

a. Pruksi yang berlebihan

b. Gangguan pengambilan

c. Gangguan konjugasi

2. Kenaikan kadar bilirubin terkonjugasi

a. Gangguan ekskresi intra hepatik

b. Gangguan ekkrsi ekstra hepatik

3. Kenaikan kadar kedua jenis bilirubin akibat kebocoran bilirubin dari dalam sel-sel hati atau sel-sel duktuli yang rusak kembali ke dalam darah.

Pada suatu penyakit hati dapat timbul lebih dari satu faktor sekaligus, bahkan ketiga-tiganya dapat terjadi bersama-sama

Cara pemeriksaan:

Bilirubin serum diperiksa dengan reaksi Diazo, berdasarkan reaksi antara bilirubin dengan reagensia Diazo (reagensia Erlich) yang menghasilkan Azobilirubin yang berwarna merah muda. Intensitas warna yang timbul sebanding dengan kadar bilirubin dan diukur secara spektrofotometrik. Rekasi ini ditemukan oleh Geyman van den Bergh. Bilirubin tak terkonjugasi bereaksi tidak langsung(indirek) dengan reaksi van den bergh karena membutuhkan metanol sebelumnya, sedangkan bilirubin terkonjugasi dpat langsung bereksi (direk). Dengan demikian harga bilirubin yang terukur dengan penambahan metanol dan reagensia diazo adalah dari kedua jenis bilirubin atau bilirubin total

Harga normal :

Bilirubin terkonjugasi : sampai 0,4 mg%

Bilirubin tak terkonjugasi : sampai 0,7 mg%

Bilirubin total : sampai 1,1 mg%

2.3.10. Bromsulftalein (BSP)

BSP adalah suatu bromida dari suatu bahan warna ftalein dengan rumus kimia sodium fenoltetrabromftalein disulfonat. Uji ini dipakai untuk mengukur kemampuan hati membersihkan zat warna yang disuntikan intravena.

Cara pemeriksaan : dilakukan dengan menyuntikkan 5 mg/kg BSP intravena (1 cc. Larutan 5% untuk setiap 10 kg berat badan) pada lengan secara pelan-pelan. Lalu 30 menit atau 45 menit kemudian diambil sampel darah pada lengan yang lain dan diukur kadar BSP secara spektrofotometrik dibandingkan kadar BSP yang didapatkan dengan kadar zat yang disuntikkan dan dinyatakan dalam %.

Nilai normal :

Retensi normal setelah 45 menit : 0-70% (dosis 5 mg/kg BB). Retensi juga akan meninggi dengan bertambahnya usia demikian juga pada orang yang gemuk. Hasil dapat pula dipengaruhi oleh keadaan demam, anemia dan tirotoksikosis. BSP dapat menimbulkan reaksi anafilaktik.

2.3.11. Indo Cynanie Green (ICG)

ICG setelah disuntikkan diikat oleh albumin dan lipo protein alfa. Setelah mengalami pengambilan oleh sel-sel hati akan ditimbun dalam sel-sel hati tanpa mengalami konjugasi diekskresikan ke dalam empedu. Karena dianggap lebih khas daripada BSP.

Cara pemeriksaan :

ICG disuntikkan intravena dengan dosis berkisar antara 0,5 mg/kgBB. Perubahan kadar ICG dalam darah diukur dengan sitometer telinga atau secara laboratoril dengan spektrofotometrik.

Harga normal : dengan penyuntikan ICG dalam dosis 0,5 mg tiap kgBB, pada anak-anak didapatkan nilai removal capacity 30-39%, orang dewasa 25-30%. Extraction rate normal adalah 18-24% tiap menit.

2.3.12. Garam Empedu (asam empedu)

Garam empedu, sering disebutkan asam empedu karena sebelum diperiksa diubah dulu menjadi asam empedu, adalah senyawa steroid yang berasal dari kolestoral, merupakan bagian dapat terpenting empedu. Asam empedu hanya dibuat dalam jaringan hati, kemudian di dalam hati dikonjugasikan dengan garam empedu yang kemudian diekskresikan ke dalam usus. Garam empedu yang dieksresikan ini adalah garam empedu primer garam cholic acid (asam kolat) dan chenodeoxycholic acid (asam kenodeoksikolat). Dalam ileum garam tersebut diserap kembali, selanjutnya melalui vena porta masuk kembali ke dalam hati untuk diekskresikan lagi ke dalam usus. Garam empedu primer yang tidak lagi diserap oleh ileum di dalam usus besar akan mengalami konjugasi dan kemudian diubah menjadi bermacam-macam asam empedu sekunder antara lain yang terpenting adalah asam deoksikolat dan asam litokolat.

Beberapa faktor yang diketahui mempengaruhi kadar garam empedu dalam darah antara lain :

1. ­Adanya penyakit parenkim hati menyebabkan berkurangnya jumlah sel-sel hati yang berfungsi, dan akan menyebabkan menurunnya kemampuan hati untuk membersihkan garam empedu dari dalam darah dan akan menyebabkan kenaikan kadar garam empedu dalam darah.

2. Adanya bendungan empedu baik ekxtra maupun intra hepatik akan menghambat eksresi garam empedu ke dalam usus, dan menyebabkan kenaikan kadar garam empedu dalam darah.

Cara pemeriksaan :

1. Collumn chromatography (gas liquid chromatography) yang dapat memisahkan serta mengukur masing-masing jenis asam empedu.

2. Enzymatic fluorometry yang dipakai untuk mengukur kadar asam empedu total.

3. Radioimmuno Assay.

Harga normal

1. RIA : harga normal dari konjugat asam kolat yang tertinggi adalah 1 mikromol/liter.

2. Gas Liquid Chromatography.

3. Harga kadar asam empedu total puasa: 3,5-8,3 mikromol/liter.

2.3.13. Albumin dan globulin serum

Hati merupakan sumber utama protein serum. Albumin, fibrinogen dan factor-faktor koagulasi, plasminogen, tranferin, seruloplasmin, haptoglobin dan globulin beta semua disintesis didalam sel-sel parenkim hati. Kecuali globulin gamma yang disintesis dalam sel-sel limfosit dan system retikuloendotel baik dalam maupun luar hati.

Perubahan fraksi protein yang paling banyak terjadi pada penyakit hati adalah penurunan kadar albumin dan kenaikan kadar globulin akibat peningkatan globulin gama. Perubahan tersebut tergantung dari 2 faktorpenting yaitu : parahnya dan lamanya sakit hati.

Cara pemeriksaan :

Dalam laboratorium ada beberapa tehnik pemeriksaan untuk menentukan kadar serum protein. Yang paling sering dipakai adalah tehnik penggaraman.

1. Cara penggaraman. Cara pemeriksaan ini berdasarkan reaksi antara basa dengan protein yang menghasilkan garam yang menimbulkan warna tertentu yang kemudian diukur secara kolorimetik.

Dengan cara ini dapat diukur :

a. Albumin nilai normal : 3,5 – 5,0 g%

b. Globulin nilai normal : 1,3 – 2,7 g%

c. Globulin gamma nilai normal : 0,8 – 1,6 g%

d. Protein total nilai normal : 5,5 – 8,0 g%

2. Cara elektroforesis : cara ini didapati nilai perbandingan dari :

a. Albumin nilai normal : 52 – 68%

b. Globulin alfa 1 nilai normal : 2 – 6%

c. Globulin alfa2 nilai normal : 3 – 11%

d. Globulin beta nilai normal : 8 – 16%

e. Globulin gamma nilai normal : 10 – 25%

Prinsip cara ini adalah mempergunakan medan listrik, albumin akan bergerak ke arah anoda sedangkan globulin terpisah antara albumin dan katoda.

2.3.14. Tes flokulasi

Prinsip pemeriksaan ini adalah dengan penambahan reagensia tertentu pada serum pasien penyakit hati akan menimbulkan flokulasi, yang tidak terjadi pada serum orang normal.

Cara pemeriksaan : cara pemeriksaan flokulasi bermacam-macam tergantung reagensianya, yang sering dipakai di daerah antara lain thymol turbidity test = TTT, dengan harga normal : 0 – 5,0 Mc lengan.

2.3.15. Masa protrombin

Cara pemeriksaan : One Stage Prothrombin Time of Quick. Dasar pemerikasaan ini adalah mengukur kecepata pembentukan thrombin dari protombin yang ada dalam serum dengan pemberian cukup ekstrak jaringan yang mengandung tromboplastin dan cukup ion Ca dan factor V, VII, X.

Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam 3 bentuk :

1. Berupa masa protrombin yang dinyatakan dalam detik (nilai normal PT : 11,5 – 12,5 detik).

2. Berupa kadar protrombin yang dinyatakan dalam bentuk % dari normal (nilai normal 75% atau lebih).

3. Rasio antara PT pasien dengan kontrol.

ANTRAKS

 

DEFINISI

Antraks adalah penyakit zoonosis yang disebabkan oleh kuman bacillus anthracis, suatu basil yang dapat membentuk spora dan ditularkan ke manusia melalui kontak dengan binatasng yang terinfeksi atau bahan dari binatang yang terkontaminasi. Nama antraks berasal dari kata yunani buat batubara yaitu anthracis, oleh karena lesi nekrotik ( eschar ) berwarna hitam seperti batubara.

EPIDEMIOLOGI

Bacillus anthracis adalah organisme ditanah yang tersebar diseluruh dunia. Kasus pada manusia dapat dibagi secara umum menjadi kasus industri dan agrikultur. Pada agrikultur transmisi terjadi langsung dengan kontak dengan discharges binatang yang terinfeksi seperti tinja, atau tidak langsung melalui gigitan lalat yang telah makan pada bangkai binatang tersebut. Atau bisa pula disebabkan makan daging mentah atau kurang dimasak dari binatang terinfeksi. Kasus industri disebabkan kontak dengan spora yang terdapat pada bahan dari binatang terinfeksi seperti rambut, wol, kulit, tulang pada saat proses industri. Oleh karena spora bisa bertahan lama sekali maka transmisi bisa melalui barang yang terbuat dari binatang seperti selimut wol, ikat pinggang dari kulit , drum terbuat dari kulit. Beberapa kasus lainnya terjadi pula di laboraturium yang menggunakan binatang. Transmisi dari manusia ke manusia tidak terjadi, kecuali kontak langsung dengan secret lesi kulit penderita yang menyebabkan lesi kulit sekunder.

Penyakit ini didapatkan endemic dinegara berkembang seperti Asia, Afrika dan Amerika selatan, dimana control peternakan belum baik dan kondisi lingkungan menunjang terjadinya siklus binatang-tanah-binatang. Amerika utara dan Australia telah hilang, setelah eradikasi penyakit ini di peternakan yang disebabkan program yang ekstensif termasuk vaksinasi. Insidensi yang pasti belum jelas, tetapi diperkirakan 2.000 sampai 20.000 kasus pada manusia per tahun. Wabah pernah terjadi di Zimbabwe (1978-1980) berupa Antraks kulit dan gastrointestinal, dan juga terjadi di Siberia (1079). Keganasan Antraks dapat dilihat dari kejadian di Sverdlosk, Rusia (1979) dimana terjadikecelakaan di fasilitas bioweapons yang menyebabkan tersebarnya spora Antraks ke udara sehingga terjadi 77 kasus Antraks dengan kematian 66 kasus. Juga pada tahun 2001 di USA terjadi pengiriman spora lewat pos yang menyebabkan 11 kasus inhalation Antraks dengan 5 diantaranya mati.

Antraks terjadi primer pada binatang herbivore terutama sapi, kambing, domba, dan juga binatang lainnya seperti babi, kerbau, dan malah gajah. Sapi sangat rentan terhadap Antraks sistemik dimana kematian akan terjadi 1-2 hari. Binatang karnivora (anjing, harimau) atau omnivore akan terkena penyakit ini bila makan daging binatang yang tertular kuman ini. Kuman akan ditemukan banyak sekali dalam tubuh sapi tersebut, dan akan menyebabkan kontaminasi pada lingkungan.

ETIOLOGI

Bacillus anthracis, basil gram (+), non-motil dan bisa membentuk spora (sporulasi). Spora hidup di lingkungan yang aerobik dan dapat bertahan bertahun-tahun di tanah yang tahan temperatur tinggi, kekeringan, juga tahan pada bahan dari binatang atau industri bahan dari binatang. Kuman ini tumbuh subur pada suhu 35-37˚C. Koloni bersifat lengket dan dapat membentuk stalagmite-like form bila disentuh dan diangkat. Di bawah mikroskop kuman tampak membentuk rantai panjang paralel menyerupai gerbong barang (boxar appearance), spora berbentuk oval dan terletak sentral atau parasentral tetapi tidak menjadikan basil membengkak. Dari lesi yang baru, rantai basil akan tampak pendek atau tunggaldan terdiri dari 2-3 basil yang berkapsul dengan ujungnya membulat.

PATOMEKANISME

Yang menentukan virulensi B.anthracis adalah 3 exotoxin (plasmid pX01), yaitu protective antigen (PA), edema factor (EF) dan lethal factor (LF), dan yang disebut antiphagocytic polydiglutamic acid capsule (pX02). Strain yang hanya mempunyai salah satu saja dari kedua plasmid pX01 dan pX02 bersifat tidak virulen. PA mempunyai efek mengikat reseptor permukaan sel, sehingga bisa digunakan oleh EF dan LF untuk masuk ke sitoplasma.

Kombinasi PA dan EF akan menyebabkan edema lokal dan menghambat fungsi PMN,sedangkan kombinasi PA dan LF akan menyebabkan syok dan kematian cepat (bisa dalam waktu 60 menit).

Spora masuk ke tubuh manusia melalui tiga cara, yaitu :

· Cutaneous Anthrax

Masuk melalui kulit yang luka atau melebihi luka yang disebabkan serat dari binatang yang terinfeksi. Di jaringan akan berubah menjadi bentuk vegetatif, bermultiplikasi dan mengeluarkan eksotoksin dan material kapsul antifagositik (pX02). Akan terjadi adema dan nekrosis jaringan. Selanjutnya kuman akan difagosit oleh makrofag dan menyebar ke kelenjar getah bening setempat, dimana toksin akan menyebabkan perdarahan, edema, dan nekrosis (limfadenitis), lalu masuk ke peredaran darah akan menyebabkan pneumonia, meningitis dan sepsis.

· Inhalation Anthrax

Jarang, terjadi melalui inhalasi spora dimana spora akan sampai di alveoli, difagosit oleh makrofag dan selanjutnya ke kelenjar getah bening mediastinum, lalu berkembang biak dan pembentukan toksin sehingga terjadi limfadenitis dan mediatinitis yang hemoragis. Kapiler paru bisa terkena dan akan menyebabkan gagal nafas karena thrombosis, bisa juga terjadi efusi pleura. Pneumonia merupakan infeksi sekunder oleh basil anthrax. Meningitis henorrhagis bisa terjadi pada keadaan ini. Penyebab kematian pada tipe ini adalah karena gagal nafas, syok dan edema paru.

· Oropharyngeal atau Intestinal Anthrax

Spora masuk melalui mulut setelah makan daging terkontaminasi yang mentah atau kurang masak. Pada oropharyngeal anthrax bisa terjadi pembengkakan farynx, dan bisa menyebabkan obstruksi trakea atau limfadenopati servikal dengan edema. Sedangkan pada intestinal anthrax terjadi edema, nekrosis dan perdarahan mukosa usus besar dan kecil, limfadenopati mesentrika, asites hemoragis dan sepsis.

MANIFESTASI KLINIS

Ada beberapa jenis manifestasi Antraks dengan insidensi berbeda disetiap Negara, juga antara negara maju dan berkembang. Ada 3 jenis yaitu cutaneus anthrax, inhalation Antraks dan gastrointestinal antraks, dimana semuanya bisa menyebabkan bakteremi, sepsis, dan meningitis. Meningitis terjadi pada 5% semua kasus anthrax.

· Cutaneous Anthrax :

I. Setelah masa inkubasi 1-7 hari akan timbul lesi berbentuk papula kecil sedikit gatal pada tempat spora masuk.

II. Beberapa hari kemudian berubah menjadi vesikel yang tidak sakit berisi cairan serosanguineous, tidak purulen. Kemudian menjadi ulkus nekrotik dikelilingi vesikel vesikel kecil. Tidak nyeri.

III. Khas dalam 2-6 hari akan tibul eschar berwarna hitam yang berkembang dalam beberapa minggu menjadi ukuran beberapa sentimeter yang kemudian menjadi parut setelah 1-2 minggu.

IV. Gambaran sistemik berupa :

a. demam

b. mialgia

c. sakit kepala

d. lemah badan

e. limfadenopati local

· Inhalation anthrax

1. Inkubasi 1-5 hari, tetapi dapat 60 hari, tergantung jumlah spora yang masuk.

2. Setelah inkubasi 10 hari timbul gambaran klinik akut terdiri dari 2 fase :

Ø Fase 1 : demam, lemah, mialgia, batuk kering, rasa tertekan di dada dan perut pada pemeriksaan fisik mungkin ditemukan ronki.

Ø Fase 2 : panas tinggi sesak nafas, hipoksia, sianosis, stridor, dan akhirnya syok dengan kematian dalam beberapa hari.

· Gastrointestinal Anthrax

1. Demam

2. Nyeri perut difus

3. Muntah

4. Diare

DIAGNOSIS

Riwayat pekerjaan atau kontak dengan binatang yang terinfeksi atau bahan berasal dari binatang tersebut penting dalam anamnesa. Gambaran klinik dari tipe Antraks yang khas juga akan berguna dalam penegakan diagnosis.

Cutaneous antraks dibedakan dari karbunkel oleh stafilokokus dari adanya rasa nyeri dan gambaran khas Antraks kulit di atas. Inhalation Antraks sering tidak terdiagnosa awal, sehingga riwayat paparan dan gambaran radiologi paru di atas sangat penting.

Laboratorium memberikan hasil leukosit yang normal atau sedikit meningkat dengan PMN yang dominan. Cairan pleura atau likour serebrospinal memperlihatkan gambaran hemoragis, dengan relatif sedikit sel darah putih. Pemeriksaan gram dan kultur (dengan media standar) dari lesi kulit, apus tenggorok, cairan pleura, asites, likour serebrospinal dan darah akan memperlihatkan kuman gram positif dengan gambaran khas anthrax.

Pemeriksaan serologic indirect hemagglutin, ELISA, FA (fluorescent antibody). Kenaikan titer 4 kali akan lebih bernilai. Pemeriksaan lainnya adalah PCR, biopsy jaringan dengan pewarnaan imunohistokemikal.

TERAPI ANTRAKS

Antraks akan mudah disembuhkan bila cepat dibuat diagnosa pada awal penyakit dan segera diberikan antibiotik. Pada cutaneous anthrax penisilin G (4×4 juta unit) atau alternatif lainnya seperti tetrasiklin, kloramfenikol dan eritromisin dapat dipakai, tetapi ada strain yang resisiten terhadap obat tersebut. Untuk hal ini maka sampai ada tes sensitivitas, dianjurkan dipakai kombinasi antibiotik.

Beberapa alternatif kombinasi yang dianjurkan antara lain adalah :Siprofloksasin (2x400mg) atau doksisiklin (2x100mg) ditambah dengan kllindamisin (3x900mg) dan/atau rifampisin (2x300mg) yang mula-mula diberikan IV dan selanjutnya ke peroral bila stabil (switch therapy). Pemberian golongan penisilin untuk terapi harus memikirkan kemungkinan terjadinya strain antraks yang menghasilkan penicillinase (inducible penicillinase). Obat antibiotik alternatif lainnya yang bisa dipakai adalah Imipenem, vancomycin.

Lamanya terapi antibiotik masih belum jelas. Salah satu tandar yang dianjurkan adalah 7-10 hari untuk cutaneous antraks, dan sekurang-kurangnya 2 minggu untuk bentuk diseminasi, inhalasi dan gastrointestinal.Untuk toksin antraksnya, sedang diteliti pembuatan neutralizing monoclonal antibodies. Eksisi dari lesi kulit adalah kontraindikasi, oleh karena tidak ada pus dan dikhawatirkan terjadi penyebaran. Terapi topikal untuk lesi kulit tidak bermanfaat.

PROGNOSIS

Angka kematian pada inhalation anthrax mencapai 80% bila tidak segera diberikan antibiotik, dengan jangka waktu kematian rata-rata 3 hari. Pada bentuk ini prognosa tergantung dosis spora yang terisap, status host dan cepatnya pemberian antibiotik. Pada cutaneous anthrax kematian adalah 20%. Gastrointestinal anthrax atau meningitis juga mempunyai mortalitas tinggi.

PENCEGAHAN

Pencegahan dari paparan terhadap spora antraks bisa dilakukan baik dengan mencegah kontak dengan binatang atau bahan dari binatang yang terinfeksi atau makan dagingnya. Vaksin yang saat ini dianjurkan untuk manusia adalah AVA (anthrax vaccine adsorbed) yang terdiri dari 15nonencapsulated, attenuated strain (stern strain). Vaksin lain yang masih diberikan trial (2005) adalah vaksin rekombinan antigen (cell free antigen) yang antara lain mengandung LE dan EF. Vaksin diberikan ulang pada minggu ke-2, 4 dan kemudian pada bulan ke-6, 12 dan 18. Vaksin bisa diberikan pada pekerja industri atau peternakan atau siapapun yang punya resiko kontak dengan spora. Vaksin AVA saja tidak bisa digunakan buat postexposure prophylaxis, sehingga untuk maksud ini digunakan antibiotik 60 hari atau dikombinasi dengan vaksin. Oleh karena dikhawatirkan terjadi resistensi terhadap penisilin, maka dianjurkan pemakaian empirik dengan salah satu dari siprofloksasin (2x500mg peroral), gatifloksasin (1x400mg), levofloksasin (1x500mg) atau doksisiklin (2x100mg peroral).

Ikuti

Kirimkan setiap pos baru ke Kotak Masuk Anda.